First

 

بسم الله الرحمن الرحيم

جامعة بغداد كلية الطب 

 المرحلة الرابعة / وحدة الطب العدلي في العام الدراسي: 2020-2021 المحاضرة -1- )FM-1-(:  مقدمة عامة عن الطب العدلي   أ.م. د. نبيل غازي الخطيب / فرع علم الأمراض والطب العدلي

   nabeelghazihashim@comed.uobaghdad.edu.iq

 

الأهداف:

1-ما الطب العدلي )أو الشرعي، أو ... ( ؟ ومن يقوم بتدريسه في كلية الطب / جامعة بغداد ؟ ومن أين يستمد  مادته العلمية ؟

2-تحديد أهمية الطب العدلي، وطبيعة عمله، ومسمياته وأصلها، ولماذا  ي   درس في العراق باللغة العربية؟

3-كيف بدأت الممارسة الطبية بشكل عام ولاسيما الطب العدلي؟ وكيف تطورت؟ وما القوانين التي نظمتها؟

4-مراحل نشوء وتطور الطب العدلي في العراق منذ أوائل القرن العشرين ولحد الآن، مع تاريخ شعبة الطب العدلي في كلية الطب / جامعة بغداد، ورسالتها واهدافها.

5-تحديد أهم الن ظ م )الأنظمة( الطبية العدلية في العالم. وتعيين أهم معالم النظام الطبي العدلي في العراق.

 

مثال للمناقشة:

تعرض شاب الى حادث دعس بمركبة صغيرة ،وا دخل الى المستشفى وا  جري له ما يلزم، لكنه توفي بعد ثلاثة أيام.

من سيحرر شهادة وفاته ؟ حدد اختيارا واحدا، مع توضيح سبب اختيارك له.

أ-الطبيب المختص المعالج             ب-الطبيب المقيم الأقدم

ج-الطبيب المقيم الدوري               د-هل لديك جواب آخر ؟ وما هو ؟

 

 

       تعريف الطب العدلي :

       هو ذلك الفرع من الطب الذي يدرس ويعالج )بمعنى يتعامل مع(  الجانب أو الوجه الطبي في القضايا و الوقعات المعروضة أمام الجهات القضائية والتحقيقية )سواء كانت متعلقة بأشخاص أموات أو أحياء أو نماذج مختبرية أو غيرها(. أي انه يربط بين الطب والقانون وهو ركن من أركان الكشف عن الجرائم والوقاية منها خدمة للمجتمع.  

 

 مسميات الطب العدلي :

         للطب العدلي مسميات اخرى فهو يسمى بهذا الاسم في العراق لارتباطه سابقا   بوزارة العدل وربما تكون التسمية مأخوذة عن الأتراك لاستعمالهم إياها، حيث كان العراق تابعا للدولة العثمانية. ويسمى في اقطار عربية اخرى مثل مصر والا ردن  ) الطب الشرعي (. ويسمى أيضا الطب القانوني، والبعض يرى أن تسمية الطب القضائي أفضل الأسماء لأن كلمة القضاء لها مفهوم واسع يشمل العدل والقانون والشرع. كما يسميه آخرون الطب الجنائي. 

        أما في اللغة الإنكليزية فيسمى ) Forensic Medicine  ( وكذلك يسمى ) Legal Medicine  ( 

  . ) Medical Jurisprudence (   و يسمى أحيانا

 

تدريس مادة الطب العدلي: 

      تقوم شعبة الطب العدلي في كلية الطب / جامعة بغداد بتدريس مادة الطب العدلي الى طلبة المرحلة الرابعة في الكلية وطلبة الدراسات العليا. وشعبة الطب العدلي تابعة الى فرع علم الأمراض للترابط الوثيق بين علم الطب العدلي وعلم الأمراض، اذ يعتبر الطب العدلي من فرعيات علم الأمراض، ولذلك أصبحت التسمية الرسمية لذلك الفرع:                        ) فرع علم الأمراض والطب العدلي( 

      وهناك تعاون وتنسيق مع دائرة الطب العدلي )معهد الطب العدلي سابقا ( التابعة الى وزارة الصحة والبيئة في تدريس المادة لطلبة الدراسات الأولية والعليا.

 

      المادة العلمية للطب العدلي لها رافدان أساسيان:

1-         عام : من مختلف الفروع الطبية الأخرى الأساسية والسريرية كعلم التشريح و علم الأمراض والجراحة والنسائية والطب الباطني وغيرها من فروع الطب، فكل هذه العلوم يحتاجها الطبيب العدلي في عمله.

2-         خاص : بالطب العدلي ويتعلق بالقضايا الطبية العدلية البحتة مثل الخنق اليدوي والتعديات الجنسية .

 

 أهمية الطب العدلي:

          تتضح أهمية الطب العدلي في الحقائق التي يكشفها من فحوص الأموات والاحياء و غيرها، وبواسطتها يستطيع خدمة العدالة للتعرف على طبيعة الحوادث والجرائم والتعديات، وتقديم الإحصائيات التي تساعد الجهات التحقيقية والقضائية في عملها لكي يتم الكشف عن تلك الجرائم ووقاية المجتمع منها، فضلا عن الخدمات الأخرى التي يقدمها للمجتمع من خلال الفحوص الطبية العدلية المختلفة مثل تقدير الأعمار واثبات او نفي البنوة والتعرف على المجهولين. 

      وتخدم بحوث الطب العدلي ونتائج فحوصه الفروع الطبية الاخرى من خلال التعرف على مضاعفات الاصابات المختلفة، وأسباب الموت. 

 

طبيعة عمل الطب العدلي: 

          تختلف طبيعة عمل الطب العدلي ومجالاته من بلد الى آخر أو من مجموعة بلدان إلى أخرى حسب قوانينها وأعرافها، ويشكل التشريح جزء مهم من عمل الطبيب العدلي لكنه ليس المجال الوحيد. والطبيب العدلي طبيب عام شأنه شأن أي طبيب آخر تخرج من كلية الطب ولديه معلومات طبية واسعة، ولقد قال المنصفون من علماء الطب أن الطبيب العدلي الجيد هو طبيب عام جيد في نفس الوقت. لذلك نتوقع أن تكون نظرة المجتمع وخاصة الطبقة المثقفة للطب العدلي نظرة صحيحة .

 

  :Forensic   أصل كلمة

       كلمة Forensic  جاءت من الكلمة اللاتينية Forensis  ومعناها عند أو أمام الهيأة، ففي العصر الروماني كانت القضية الجنائية تقدم الى مجموعة من الأشخاص المخولين )هيأة المحكمة أو القضاة( مع مناقشة المعتدي   والمعتدى عليه أمام عامة الناس ومراجعة الأدلة للوصول الى قرار يحسم تلك القضية .

 

لغة تدريس الطب العدلي:

          لغة تدريس الطب العدلي في كلية الطب / جامعة بغداد وكليات الطب الاخرى في العراق هي اللغة العربية سابقا وحاليا  ، ولا سيما بالنسبة الى الدراسات الأولية، وذلك للأسباب الآتية:

1-الطب العدلي فرع طبي يربط بين الطب والقانون.

2-من الأهداف الاساسية لتدريس الطب العدلي في كليات الطب اعداد طلبة الطب ) أطباء المستقبل ( لكتابة الوثائق والتقارير الطبية العدلية الموجهة الى جهات رسمية مثل الجهات التحقيقية والقضائية.

3-يهتم بالطب العدلي آخرون من غير الأطباء مثل منتسبي الشرطة والقضاة والمحامون، اذ ي درّس الطب العدلي لطلبة كليات الشرطة والقانون والمعهد القضائي.

4-للطب العدلي طابع محلي فضلا عن طابعه العام فبعض الوقعات تكثر في بلد ما أو تتسم بصفات مميزة تختلف فيها عن بلدان أخرى، ففحوص أغشية البكارة مثلا  لها أهمية أكبر في بعض البلدان وت جرى فحوصها لأغراض اجتماعية وليس فقط في الحالات الجنائية.

5-ان فكرة تعريب الطب موجودة وقديمة في أكثر من بلد عربي والطب العدلي       خير فرع طبي يصلح لتطبيق هذه الفكرة عليه لما تقدم ذكره من أسباب.

 

فذلكة تاريخية عن الطب العدلي في العراق: والفذلكة معناها ) الملخص الموجز والشامل:( 

         احتاج الإنسان للطب منذ شعوره بالألم والمرض لكن في السابق كانت الممارسة الطبية متأثرة بالأفكار والمعتقدات القديمة، وكان المرض ي عزى الى أسباب متعلقة بالسحروالشياطين والأرواح الشريرة، أو تأثير النجوم وما شابه ذلك. 

         وبتطور الحضارة الإنسانية تطور الطب وتشعبت فروعه ونظمت الأعمال والاجراءات الطبية بالقوانين وأشهر قانون قديم ) وليس أقدمها(  هو شريعة حمورابي في العراق أرض الرافدين.

هل أن شريعة حمورابي تمثل أقدم قانون عرفته البشرية؟ 

        الأقدم من شريعة حمورابي هي شريعة اورنمو التي  سنّت في العراق القديم أيضا وتمثل أول قانون عرفته البشرية , ثم شرائع أخرى مثل قانون ) لبت عشتار (  و ) اشنونا ( وكلها  سنّت في العراق وتضمنت اعتداءات جسمية وجنسية مع عقوباتها. ومن البديهي إن إثبات حصول تلك الاعتداءات يتطلب اجراء فحص من جهة خبيرة تقرر حدوثها وهذا نوع من الممارسة الطبية العدلية وان لم تكن لها هذه التسمية في ذلك الوقت .

       وتضمنت شريعة حمورابي إضافة إلى عقوبات الاعتداءات موادا  للسلوك المهني للأطباء تنظم عمل الأطباء وتكافئهم على أعمالهم الجراحية الناجحة وتعاقبهم على أخطائهم بحق المريض , فطبيب العيون الذي يؤذي عين المريض يعاقب بقطع يده وهذا ما يشير إلى وجود مجالس انضباطية تراقب عمل الأطباء .

       وبتطور الممارسة الطبية أصبح الطب العدلي فرعا مستقلا لكنه لم يمارس في العراق بشكل واضح في القرن التاسع عشر .

 

أما في القرن العشرين – ولحد الآن - : 

-           أ سِّّس أول مختبر مركزي في بغداد عام 1111م للكيمياء السريرية والباثولوجي والبكتريولوجي. مع قسم لفحص النماذج الطبية العدلية سنة 1111م.  

-           وبدأ فحص الجثث عام 1121م بواسطة طبيب بريطاني، يساعده طبيب عراقي وهو )آكوب جوبانيان( وهذه المؤسسة تابعة إلى دائرة الصحة التي كانت تابعة لوزارة المعارف والصحة .

-           في عام 1121م أسست أول وزارة للصحة في العراق وأول وزير هو الأستاذ الدكتور حنا خياط أستاذ الطب القانوني )العدلي( في كلية الحقوق. 

-           وفي عام 1122م ا لغيت وزارة الصحة وأصبحت مديرية تابعة لوزارة الداخلية .

-           وأسست بناية صغيرة عام 1121م قرب المختبر المركزي لتكون عيادة خارجية للمستشفى الملكي وخصص قسم منها للطب العدلي .

-           في عام 1132م عاد الدكتور أحمد عزت القيسي من خارج العراق )فرنسا( بصفته أول طبيب مختص بالطب العدلي وكذلك الأمراض العقلية.  

-           في عام 1135م توظيف دكتور وصفي محمد علي مساعدا للدكتور أحمد عزت القيسي .

-           في عام 1131م تأسيس أول مختبر طبي عدلي نظامي . 

-           في عام 1131م  فصل الطب العدلي عن المستشفى الملكي وإلحاقه بمديرية الصحة العامة مباشرة وأطلق عليه معهد الطب العدلي.  

-           في عام 1141م فصلت مديرية الصحة العامة عن وزارة الداخلية و تم إلحاقها بوزارة الشؤون الاجتماعية. 

-           في عام 1141م أسست بناية معهد الطب العدلي الحالية لكنها طبعا الآن مرممة ومطورة وموسعة مع بناية حديثة متعددة الطوابق بقرب القديمة. 

-في عام 1152م اعادة تشكيل وزارة الصحة.  

-           في عام 1191م صدور قرار بإلحاق المعهد المذكور بوزارة العدل. 

-           وفي 1/1/1191م تطبيق القرار السابق.  

-           وكانت عودة المعهد لوزارة الصحة في الثمانينيات. 

-في شهر تشرين اول 2113 نشر القانون الجديد للطب العدلي في الجريدة الرسمية )الوقائع العراقية( واصبح معهد الطب العدلي بموجبه دائرة الطب العدلي )من المديريات العامة لوزارة الصحة.( والقانون القديم كان قد ا صدر في عام 1119م. 

 

مدراء معهد الطب العدلي )دائرة حاليا( السابقون:

•           د.أحمد عزت القيسي 

•           د.وصفي محمد علي 

•           د.نذير الدبوني 

•           د.فائق أمين بكر 

•           د.قيس حسن سلمان

•           د.عبد الرزاق العبيدي.

•           د.منجد صلاح الدين علي رضا.

•           د.رياض الزيدي.

    1     المدير الحالي: د. زيد علي عباس   

              

تاريخ شعبة الطب العدلي في كلية الطب / جامعة بغداد:

        درِّّس الطب العدلي في كلية الطب منذ أول دورة. وكان تأسيس وافتتاح الكلية في عام 1129م  بأمر من الملك فيصل الاول رحمه الله ملك العراق في حينها.

      وكان اول مدرس للجانب النظري هو الأستاذ الدكتور حنا خياط وهو في نفس الوقت أول عميد عراقي للكلية بعد الدكتور سندرسن باشا البريطاني الذي كان طبيبا للأسرة الهاشمية المالكة وأول عميد للكلية .

       وكان الدكتور حنا خياط أيضا أول وزير للصحة في العراق وقام بتأليف أول كتاب عراقي في الطب العدلي واسمه "الدليل في مسالك الطب القانوني” ا صدرت طبعته ألأولى عام1125 .

سؤال: ا سُ ست كلية الطب في عام 1221 فلماذا اصُدر أول كتاب في الطب العدلي في العراق في عام 1221 ؟         أما الجانب العملي التشريحي فقام بتدريسه الدكتور آكوب جوبانيان. 

       في عام 1132 عاد الى العراق الدكتور أحمد عزت القيسي بصفته أول طبيب عراقي يحصل على شهادة الاختصاص في الطب العدلي وقام بتأسيس معهد الطب العدلي )حاليا  دائرة الطب العدلي(  وشعبة الطب العدلي في كلية طب بغداد التي كانت تابعة الى فرع الصحة العامة )طب المجتمع( ثم أصبحت تابعة وما تزال إلى فرع علم ألأمراض .

      وأصبح الدكتور أحمد عزت القيسي أول نقيب لنقابة أطباء العراق وكذلك عميدا لكلية طب بغداد ونائبا لرئيس جامعة بغداد ومديرا لمعهد الطب العدلي.  

    وبعد وفاة الدكتور أحمد عزت القيسي قام بتدريس المادة الأستاذ الدكتور ضياء نوري حسن الموسوي الذي قتل مسموما في حادث مؤسف فيِّ الكلية عام1115 ليقوم بتدريس المادة بعدها عدد من الأطباء من معهد )دائرة( الطب العدلي مع الدكتور طريف سرحان الغريري الذي كان تدريسيا للمادة في كلية طب المستنصرية فضلا عن عدد من الأطباء المعيدين.

     ثم  درِّّست المادة بالتعاون بين شعبة الطب العدلي في الكلية ومعهد )دائرة( الطب العدلي وتوجد حاليا دراسات عليا في الطب العدلي: دبلوم عالي وماجستير ودكتوراه إضافة إلى شهادة  البورد العراقي ضمن فرعيات المجلس العلمي لعلم الامراض في المجلس العراقي للاختصاصات الطبية، وهذا يعني وجود رسائل واطروحات عديدة في الطب العدلي يمكن إضافتها إلى لائحة المصادر العراقية في هذا الموضوع. 

 

 

 

الأنظمة )أو الن ظُُم( الطبية العدلية: 

الأنظمة العدلية و الطبية العدلية في العالم:  

      النظام الطبي العدلي:  هو مجموعة الضوابط والتعليمات التي يسير بموجبها العمل الطبي العدلي وتختلف هذه الأنظمة تبعا للاختلافات القانونية والسياسية والجغرافية بين دول العالم المختلفة.

وبصورة عامة يمكن تصنيف الأنظمة العدلية أو القانونية في العالم إلى نظامين رئيسيين أومحوريين:-  أولا- الأنكلوساكسوني   Anglo-Saxon code 

كما في بريطانيا وعدد من الدول التي كانت مستعمرة من قِّبلها .

 ثانيا-النابليوني) Napoleon code (  

وهو النظام الفرنسي ويعمل به في العديد من الدول الأوروبية.

ومن النظامين العدليين أو القانونيين الرئيسيين المذكورين نشأت وتفرعت عدة أنظمة طبية عدلية من أهمها:

 :)Coroner system( نظام الكورونر-1

 وهو النظام السائد في انكلترا و ويلز وهو من أحسن وأكمل الأنظمة الطبية العدلية في العالم.   والكورونر هو شخص ذو منصب قضائي )قاضي التحقيق( أي لديه شهادة ومنصب قانوني، ولديه أيضا شهادة طبية وتخصص في الطب العدلي ويكون صاحب تجربة وخبرة جيدة وممارسة لأعمال تتعلق بهذا الموضوع، وهو  مسؤول عن مقاطعة معينة من قبل الدولة وتحال إليه الوفيات المشتبه فيها الناتجة من الإصابات المختلفة مثل: 

الجروح بأنواعها، حوادث الطرق، حوادث الأسلحة النارية، حالات الاختناق، التسمم ، الكوارث، وفيات السجون و حديثي الولادة و الأطفال المعذبين، والوفيات الحاصلة أثناء العمل، وكثير من الوفيات الطبيعية ولاسيما المشتبه فيها .

 وغاية هذه النظام هو التعرف بالدرجة الأولى على سبب الوفاة ثم البحث عن وجود دوافع جنائية أو جرميه من عدمه أي انه يهتم بالأمور البحثية والعلمية. والcoroner ينظر في تلك الوفيات وهو الذي يقرر إحالتها إلى الطبيب العدلي المختص في فحص الأموات ويسمى:     (Forensic pathologist) وعليه فان أكثر الوفيات تشرح أي حوالي 15 – 11 % أو أكثر .

 فهذا النظام متكامل ولكته يحتاج إلى تسهيلات كبيرة وفريق عمل كبير ومطبق في انكلترا و ويلز و استراليا و نيوزلندا و بعض الولايات الأمريكية و غيرها.   أما حالات الأحياء فيفحصها طبيب أخر يسمى جراح الشرطة

 Police surgeon

 

وهناك أنظمة أخرى مثل نظام الفاحص الطبي .

 : (Medical examiner system (نظام الفاحص الطبي-2

     وهو مطبق في بعض الولايات المتحدة وهنا أعطيت للطبيب صلاحية قانونية فضلا عن صلاحيته الطبية مما يؤدي إلى تسهيلات أكثر في العمل, فالطبيب العدلي المختص هو الذي يقرر احتياج الجثة إلى التشريح من عدمه و قد يشارك مع المحقق في زيارة محل الحادث و مقابلة المتهم. ويقوم بتشريح الجثة وفحص المقاطع النسيجية التي يأخذها منها.

 : )Continental system ( نظام الكونتيننتال-3

     موجود في فرنسا و معظم دول  اوروبا و هنا القضاء و التحقيق في جانب و الطبابة العدلية في جانب آخر و الجهة التحقيقية هي التي تقرر احالة قضايا الأموات او الأحياء الى الطبابة العدلية  و الطبابة العدلية جهة تنفيذية فقط و الغاية الاساسية تشخيص الجريمة أو نفيها، و بالدرجة الثانية سبب الوفاة لذلك تكون القضايا التشريحية أقل بكثير من نظام الكورونر. 

   و من مشكلات هذا النظام أن الجانب التحقيقي أو القضائي الذي بيده سلطة احالة القضايا ليس له دراية طبية بل ان درايته قانونية فقط, و طبيب الأموات هو نفسه طبيب الأحياء في كثير من الاحيان مما يؤدي الى تشتت الجهود. و في فرنسا توجد لجان طبية عدلية  عديدة تفحص قضايا مختلفة كالإصابات و العوق و غيرها مع

تقدير التعويضات و كلها تعتبر لجان طبية عدلية, كما تعتبر بعض التخصصات الطبية تخصصات طبية عدلية ولاسيما تلك المتعلقة بحالات الإصابات) Trauma( و التسمم .

 : )Procurator Fiscal (أو )Fiscal (نظام فسكال -4

     وهو مطبق في اسكتلندا فقط, و يجمع بين بعض خصائص نظام الكورونر و نظام الكونتيننتال. فالطبيب العدلي للأموات هو نفسه للأحياء و لكن لديه بعض الصلاحيات القانونية و الغاية الأساسية كشف الجريمة ثم سبب الوفاة .

 

نظام الطب العدلي في العراق: - 

       هو نظام يشبه الكونتيننتال) Continental( و  محوّر عنه بما يتلائم و ظروف البلد و قوانينه و أعرافه. و نفس الطبيب يفحص قضايا الأحياء و الأموات مما يؤدي إلى تشتت الجهود و الجهة القضائية و التحقيقية معزولة عن الجهة  الطبية العدلية. و الجهة القضائية أو التحقيقية  هي التي تقرر إحالة القضايا  إلى الطبابة العدلية  التي تعتبر جهة تنفيذية فقط  و الغاية الأساسية هي الكشف عن الجريمة ثم سبب الوفاة.  و الأطباء العدليون في العراق قليلون لأسباب عديدة  اجتماعية و اقتصادية و غيرها . 

   و تعد دائرة الطب العدلي في بغداد )سابقا  معهد الطب العدلي( المركز الرئيسي لأعمال الطبابة العدلية في بغداد و العراق وتتبع وزارة الصحة والبيئة. و في كل محافظة هناك قسم للطبابة العدلية يحتوي على صالة تشريح في المستشفى المركزي للمحافظة  و هو من الناحية الإدارية تابع إلى دائرة صحة المحافظة. ومن الناحية الفنية أو الاستشارية العلمية يتبع دائرة الطب العدلي. و تنظم أعمال الطب العدلي في العراق بقانون يسمى قانون الطب العدلي و القانون السابق ا صدر في عام 1119 أما القانون الجديد فلقد نشر في الجريدة الرسمية )الوقائع العراقية( في تشرين اول 2113

     و يتأثر النظام الطبي بالجهة التي يتبعها الطب العدلي فهو يتبع زارة الصحة والبيئة في العراق و كان سابقا تابعا لوزارة العدل . اما في تونس فهو تابع لوزارة الداخلية. و في معظم الدول الأوربية تابع للتعليم العالي أو للجامعة و لهذا نواح ايجابية .

     و توجد في كليات الطب في العراق شعب للطب العدلي تابعة إلى فرع علم الأمراض أوالباثولوجي وكليات الطب تكون تابعة إلى وزارة التعليم العالي والغاية منها تدريس المادة لطلبة كليات الطب والإشراف على الدراسات الأولية والعليا في هذا المجال واجراء البحوث الطبية العدلية.

    وبالنسبة لكلية الطب / جامعة بغداد يوجد تعاون وتنسيق بين شعبة الطب العدلي فيها ودائرة الطب العدلي.         

كما تعتبردائرة الطب العدلي مركزا تدريبيا للطب العدلي لطلبة الدراسات العليا ) دبلوم عال، ماجستير,  دكتوراه ، بورد عراقي ( في الطب العدلي.  ولطلبة البورد العراقي في علم الأمراض النسيجي histopathology) ( لأنهم مطالبون بمادة الطب العدلي .

       و نظرا لقلة عدد الأطباء العدليين في العراق فهنالك محافظات ليس فيها طبيب عدلي بل طبيب قائم بأعمال الطبابة العدلية وهو عادة  جراح ) Surgeon( ويفضّل إدخاله دوره تدريبية طبية عدليه مكثفة في دائرة الطب

العدلي لكي يقوم بأعمال التشريح في المحافظة.   وإذا صعبت عليه قضيه يستطيع إحالتها إلى دائرة الطب العدلي في بغداد ولكن بعد موافقة قاضي التحقيق ورئيس محكمة الجنايات في تلك المحافظة وتحال قضايا الأموات إلى الطبابات العدلية باستمارة تسمى استمارة طلب التشريح يقوم بتدوينها مركز الشرطة , وقضايا الأحياء تحال أيضا بكتب رسمية . 

     و عند اعتراض  أهل الميت على التشريح تحفظ الجثة في ثلاجة دائرة الطب العدلي ويسمح للأهل بمراجعة قاضي التحقيق فإذا وافق على عدم التشريح   تسلم الجثة إليهم ويذهبوا بها إلى المستشفى لغرض الحصول على شهادة الوفاة ويكتب الطبيب في حقل سبب الوفاة أن شهادة الوفاة  منحت استنادا على قرار قاضي التحقيق . 

    وكل طبيب أيا كان تخصصه وموقعه مطالب بمعرفة جيدة بالطب العدلي فمثلا التقارير الطبية العدلية الأولية يكتبها الأطباء المقيمون في ردهات طوارئ المستشفيات بعد فحصهم المصابين في الحوادث المختلفة 

  ويحق للطبيب العدلي في العراق ممارسة الطب العام أو السريري        مساء في عيادة خاصة أو شعبية أو مستشفى خاص باعتباره طبيبا عاما وقد يكون حائزا على اختصاص أخر.   لكن نفس الطبيب لا يحق له تشريح جثة شخص كان تحت علاجه كما جاء في إحدى مواد قانون الطب العدلي . 

رسالة شعبة الطب العدلي:

       الرسالة الأساسية لشعبة الطب العدلي التابعة الى فرع علم الأمراض )الباثولوجي ( والطب العدلي هي تزويد طلبة كلية الطب بالمعلومات الطبية العدلية الضرورية لمواجهة الحالات الطبية العدلية المختلفة مستقبلا   أثناء ممارستهم لحياتهم العملية وبما ينسجم مع الاصول العلمية ويتفق مع قوانين البلد.

       فضلا عن اعدادهم من الناحية السلوكية المهنية لان الشعبة مسؤولة عن تدريس الجزء الأكبر من مادة السلوك المهني أو علم الاخلاقيات الطبية. ولهذا اكتسبت شعبة الطب العدلي مكانتها المتميزة في الكلية التي تسعى دائما   للمحافظة عليها.

 

أهداف شعبة الطب العدلي:

       ان ضرورة اعداد الأطباء بشكل مستمر من الناحية الطبية العدلية والسلوكية المهنية جعلت شعبة الطب العدلي تركز على تحقيق الأهداف الآتية:

1-تخريج أطباء قادرين على التعامل الصحيح مع الحالات الطبية العدلية التي سيواجهونها يوميا في المستشفيات، بعد اكمالهم لمتطلبات المنهاج النظري والعملي لمادة الطب العدلي .

2- اعداد أطباء المستقبل لكتابة الوثائق الطبية المهمة مثل شهادة الوفاة والتقارير الطبية العدلية الأولية.

3-تهيئة وترغيب طلبة الطب للتخصص أو الممارسة في الطب العدلي بعد تنبهيهم الى الأهمية الكبيرة لهذا الفرع وحاجة البلد اليه سواء في المجال الأكاديمي التدريسي أو في المجال المهني الخدمي. 

4-المساهمة مع الفروع   الاخرى في اعداد طلبة الطب من الناحية السلوكية المهنية.

5-اشراك الطلبة في بعض البحوث الطبية العدلية ولفت أنظارهم الى أهميتها للمجتمع .

6-توضيح علاقة الطب العدلي التفاعلية مع الفروع الطبية الأخرى. 

9-اظهار أهمية التعاون مع دائرة الطب العدلي التابعة الى وزارة الصحة لتحقيق جزء مهم من الاهداف المذكورة في أعلاه. 

 

      عودة الى مناقشة المثال في بداية المحاضرة والاسئلة الاخرى الواردة فيها 

 

 

 

 

       الخلاصة والاستنتاجات:

1-الطب العدلي فرع طبي يعالج الوجه الطبي في الوقعات المعروضة أمام التحقيق والقضاء وبذلك يربط بين الطب والقانون ويساهم في الكشف عن الجرائم والوقاية منها، وصار لديه أكثر من تسمية تدل على ذلك.

والتشريح جزء أساسي في العمل الطبي العدلي لكنه ليس الجانب الوحيد في هذا التخصص.

2-يرتبط الطب العدلي مع كل الفروع الطبية الاخرى ومع بعضها بشكل كبير وخاص، مثل علم الأمراض.

3-ي درّس الطب العدلي باللغة العربية في العراق ومن الأسباب الرئيسية لذلك أهميته في كتابة التقارير الطبية الموجهة الى جهات رسمية ،فضلا عن أسباب اخرى . 

4-عرف الانسان الممارسة الطبية منذ أقدم العصور. وتطورت ممارسته للطب والطب العدلي تدريجيا.

ا و صدرت أول وأشهر القوانين التي عرفتها البشرية في العراق وقامت بتنظيم الحياة وتنظيم عمل الأطباء، مثل شريعة اورنمو وشريعة حمورابي.

5-تطورت الممارسة الطبية العدلية تدريجيا في العراق منذ أوائل القرن العشرين ولحد الآن. وأول من درّس الطب العدلي في كلية طب بغداد هو الدكتور حنا خياط، وأول طبيب عراقي يختص في الطب العدلي هو الدكتور أحمد عزت القيسي.

6-في العالم عدة أنظمة طبية عدلية من أهمها نظام الكورونر ونظام الكونتينينتال. والنظام الطبي العدلي المتبع في العراق يشبه نظام الكونتينينتال .

 

أهم مصادر هذه المحاضرة:

1- الطب القضائي و آداب المهنة الطبية : تأليف الدكتور ضياء نوري حسن ) وهو الكتاب المقرر السابق وماتزال نسخته الورقية تسلم الى الطلبة من التعليم المجاني في الكلية , ولو انه قديم نوعا ما لكنه ما يزال قيما ولاسيما في المعلومات الأساسية.(

                                             

 

3-الرابط: 

 

 

6-بحث للدكتور طريف سرحان الغريري منشور في المجلة الطبية العراقية )الصادرة عن نقابة أطباء العراق( ،المجلد السابع والثلاثون – الجزء الثاني، بغداد 1111، ص: 23- 31. والبحث بعنوان: دراسة حالات الطب العدلي  المشّرحة في لندن وبغداد للفترة 1199- 1111. 

 

 

 

 

بسم الله الرحمن الرحيم

جامعة بغداد كلية الطب 

 المرحلة الرابعة / وحدة الطب العدلي في العام الدراسي: 2020-2021 محاضرة-2- )FM-2-(: الموت وعلاماته. 

أ.م.د.نبيل غازي الخطيب / فرع علم الأمراض والطب العدلي

   nabeelghazihashim@comed.uobaghdad.edu.iq

 

الأهداف: مع انتهاء هذه المحاضرة على الطالب ان يجيب عن الأسئلة الآتية:

1-ما الموت الجسماني ؟ وهل توجد تصنيفات اخرى للموت، ما هي  ؟ وما أهمية ذلك ؟    

2-ما موت الدماغ ؟ وكيف يشُخَّص ؟

3-كيف تفحص العلامات الاحتمالية للموت الجسماني وتحدد دورها في تشخيصه، فضلا عن أهم الاختبارات المساعدة في التشخيص ؟

4-ما الحياة المعلقة أو) الموت الظاهري( ؟ وما أسبابها ؟

5-ما أهمية تشخيص الموت ؟

6-كيف تنخفض درجة حرارة باطن الجثة ؟ وما أهمية ذلك ؟

7-ما البقع الموتية ) او الانحار الدموي بعد الموت ( ؟ وما آلية تكونها وصفاتها ؟ وما أهمية ذلك ؟

8-ما الصمل الموتي ؟ وكيف يحصل ؟ وما أهميته ؟ وما الحالات المشابهة له ؟

9-كيف يحصل تحلل الجثث ؟ وما انواعه ؟ وما فوائده ؟ وما مشاكله ؟

11-هل هناك علامات اخرى للموت ؟ ومتى وكيف تحصل ؟ وما أهميتها ؟  سؤالان للمناقشة

1-قررت لجنة طبية ان المريضة )؟( الراقدة في ردهة العناية الفائقة في المستشفى مصابة بموت الدماغ.

علام استندت اللجنة في قرارها هذا ؟

2-قرر طبيب بعد استدعائه لفحص مريض في منزله انه قد مات منذ مدة ساعتين تقريبا.

كيف توصل الطبيب الفاحص الى ذلك؟ تعريف الموت: 

        الموت له جوانب كثيرة منها ماهو شرعي أو ديني، ومنها ماهو فلسفي، ومنها ما هو طبي وهو الجانب الذي يعنينا. وهناك علم بأكمله يدرس الموت يسمى علم الموت) Thanatology(.

        وللموت اكثر من تعريف فهو خروج الروح من الجسد من وجهة النظر الدينية، ويعرفه بعض الفلاسفة بانه انطفاء جذوة الحياة .

         أما التعريف الطبي فهناك التعريف القديم الذي يعتير الموت ناتجا عن توقف ضربات القلب والنبض وهذا ما اصطدم بالتطورات الطبية المتلاحقة التي شملت ابقاء تلك الضربات والنبض عند

مرضى فاقدين للوعي بشكل كامل وعميق ودماغهم ميت، فهل هم أحياء لأن ضربات قلبهم مستمرة؟ 

        كما أن عمليات نقل القلب من شخص ميت لتوه الى مريض آخر بحاجة اليه أبقت تلك الضربات على الرغم من موت صاحب القلب الأصلي .

        لذلك مرّ تعريف الموت بمراحل وتطورات الى أن وصل الى التعريف المقبول حديثا وهو:

        ما يحل بالكائن الحي بسبب التوقف الدائم )اللاعكسي( لأجهزة الجسم الحيوية الرئيسية الثلاث )جهاز التنفس وجهاز الدوران والجهاز العصبي( وهو أفضل من التعريف القديم  لانه قدم حلا للمشاكل التي نتجت عن المفاهيم القديمة للموت و أختلاف العلماء في تفسير وتعريف الموت فقد يتنفس بعض الأشخاص بالرئة الحديدية او الميكانيكية) Mechanical ventilator( وقد تنبض قلوبهم بجهاز نابض القلب الكهربائي لكن في الحقيقة لا يمكن اعتبارهم من الأحياء بشكل مقنع كما ذكرنا .

       ومن التعاريف القديمة تعريف العالم سمث الذي عرف الموت بأنه توقف دائم لجهاز التنفس أو الدوران . وفي العام 1969 م عرف العالم شابيرو الموت على أنه فقدان دائم لمتطلبات الحياة وديمومتها. 

 وكل التعاريف السابقة تتحدث عن

  .)Somatic death (الموت الجسماني

  .)physiological death (أو الموت الفسلجي

       أما الموت الخلوي أو الحجيري) Cellular death( ويسمى أيضا الموت الجزيئي)  Molecular death( أي موت خلايا الجسم تباعا بعد حلول الموت الجسماني فيحدث لأن خلايا الجسم لها القابلية على البقاء حية لمدة من الوقت بعد الموت الجسماني، تعتمد على قابليتها على تحمل فقدان الأوكسجين وأكثر

خلايا الجسم حساسية لذلك هي خلايا الجهاز العصبي المركزي التي تموت بعد بضع دقائق، و تبقى خلايا القلب 21 – 31 دقيقة.

سؤال: ما أهمية التفريق بين الموت الجسماني والموت الخلوي؟   

 

       ولا بد ان نعرف شيئا عن حالة مهمة من الناحية الطبية والأخلاقية وهي حالة:

 :)Brain death (موت الدماغ أي

        وتنتج هذه الحالة عن مرض شديد او اصابة وخيمة تؤدي الى توقف عمل الجهاز العصبي المركزي.

       وهناك نوعان من موت الدماغ: 

  .)Brain cortex death (موت قشرة الدماغ-1

  .)Brain stem death (موت جذع الدماغ-2

•           موت قشرة الدماغ:- ويقصد به توقف قشرة الدماغ والأجزاء العلوية منه عن العمل فيفقد الميت بهذه الطريقة الإحساس والإدراك والشعور بالخوف والألم. لكن كل من أجهزة التنفس والدوران تبقى محافظة على نشاطها من دون توقف . يخضع الميت دماغياً لغيبوبة طويلة الأمد وقد تستمر حالة فقدان الوعي لوقت طويل فيمكن تغذيته وريدياً )Intravenous( أو عن طريق الأنف

)Nasogastric( وقد يستمر ذلك فيصل الميت دماغياً إلى حالة توازن يطلق عليها الحالة النباتية

  . )Vegetative state(

•           موت جذع الدماغ:- وفيه تتوقف مظاهر الإدراك والإحساس والشعور بالألم وغيرها بالإضافة إلى توقف جهازي الدوران والتنفس عن العمل لوجود مراكز السيطرة على هذين الجهازين في منطقة جذع الدماغ التي تتوقف عن العمل في هذا النوع من الموت .

     وفي حالة الموت الدماغي يمكن إتمام عمليات نقل الأعضاء بصورة ناجحة جداً وذلك لتعافي جهاز الدوران حيث تكون جميع الأعضاء سليمة تقريباً وبكامل نشاطها وحيويتها ويتم الإستفادة منها عملياً. 

تشخيص الموت الدماغي:  

       يتم الكشف والتشخيص في حالة الموت الدماغي وفق معايير خاصة سُميت )معايير هارفارد(، وعرُفت هذه المعايير عام 1968 وتعتمد في تشخيص الموت الدماغي على عدة علامات وهي: 

•           أ- الغيبوبة العميقة. 

•           ب- عدم الإستجابة للتحسس والإيلام والإدراك الحسي .

•           ج- إنعدام المنعكسات .

       وقد تم حديثاً من قبل العلماء المتخصصين إضافة علامتين أخريين لتشخيص موت الدماغ بدقة أكبر وهما:- 

•           تسطح مخطط الدماغ الكهربائي) EEG( وهو أختبار فسلجي) Physiological test(. 

•           توقف الدورة الدموية الدماغية أو تعطيلها بشكل كبير ويتم الكشف عن ذلك بـ) Cerebral

  .)angiography

       وكثيرا ما يعبر عن موت الدماغ بالموت السريري) Clinical death( أي يقال عن

الشخص المصاب بغيبوبة تامة وعميقة ويتنفس وينبض قلبه بواسطة الأجهزة الحديثة انه ميت سريريا. 

 

تشخيص الموت الجسماني:

     مهم جداً للطبيب وعليه أن يقوم بذلك بنفسه وأن يتأكد منه لكي يحرر شهادة الوفاة وهي من الوثائق الخطيرة.  ويعتمد تشخيص الموت على علاماته ، والمجموعة الاولى من علامات الموت هي:

أولا- العلامات الظنية ) الإحتمالية ( أو الفورية

•           Immediate or probable signs of death

وهي علامات توقف الأجهزة الجسمية المهمة الثلاث:

       1-عند توقف الجهاز العصبي المركزي نلاحظ: 

أ-تعطل عمل الحواس كأنعدام النطق وشخوص العينين وإنعدام المنعكسات القرنية والحسية .

ب-شلل العضلات الإرادية فيهوى المتوفى على الأرض ان لم يكن مستلقياً ويصبح تقليب الجثة أو نقلها صعباً وقد يظهر النزع وهي حركات عضلية انتفاضية .

ج-حلول الرخاوة العضلية الإبتدائية في كافة العضلات الملساء وقد يحدث:- 

•           نزول البول. 

•           رجوع محتويات المعدة. 

•           خروج الغائط .

2-وعند توقف جهاز الدوران )القلب( نلاحظ: 

أ- إنعدام النبض الكعبري) Radial pulse( أو أي عرق ضارب تحت الجلد .

ب-غياب اصوات القلب وعدم سماعها بالأذن أو المسماع الطبي. 

ج-شحوب الإجزاء العليا من الجثة تدريجياً مع تقدم الزمن الماضي على الموت .

 

3-وعند توقف جهاز التنفس نلاحظ : 

•           شهقة الموت ويمثلها عادة حركتا شهيق من غير زفير واضح بينهما، وقد تحصل أنتفاضات تنفسية ثم تهمد حركة الصدر والجذع بعد ذلك، كما لا تسمع الأصوات التنفسية بالمسماع الطبي .

 

•           يشخص الموت الجسماني بالعلامات الظنية المذكورة سابقاً فضلا عن بعض الفحوص والأختبارات للتأكد من حلول الموت ومنها: 

•             :Winslow's test أختبار ونسلو-1

       ويتم بوضع إناء زجاجي يحتوي على مقدار من الماء على المنطقة الشرسوفية) Epigastric region( فإن أستقر سطح الماء دل ذلك على توقف الحركة التنفسية .

 

•             :Icard's test اختبار إيكارد-2

   يزُرق خليط من) الفلورسين وبيكاربونات الصوديوم( بالماء المقطر بحجم 8 ملم تحت الجلد فيظهر انتشار لون أصفر مخضر حول موضع الزرق عند الحي ولا يظهر عند الميت.

•             :Magnus's test اختبار ماكنس-3

   ترُبط قاعدة الأصبع بخيط متين فتحتقن الأصبع عند الحي.

            لماذا؟       فسِّر ذلك. 

•           4-اختبارات وفحوص العين: 

   أنعدام منعكس القزحية الضوئي ووجود توسع ثابت في البؤبؤ. وأنعدام منعكس الوطف أو القرنية.

وبفحص أوعية شبكية العين بمنظار قاع العين) Ophthalmoscope( نلاحظ ما يسمى )الشدف الساكن - Kevorkian's sign( بسبب تقطع الدم في أوعية الشبكية لتوقف جريانه وهو أقوى العلامات الإحتمالية للموت.  )Fragmentation or Segmentation of blood column in retinal  vessels( وتظهر هذه العلامة بعد دقائق من الموت.  أما عتامة القرنية فتظهر بعد ساعتين الى اربع ساعات. ونلاحظ مثلثا غامقا على كل من جانبي القزحية  في حوالي الساعة الثالثة بعد

الموت) Taches noires( .  وينخفض ضغط العين من 14- 21 ملم زئبق عند الاحياء الى 3 ملم زئبق عند الميت بعد نصف ساعة من الموت ثم الى الصفر بعد ساعتين من الموت 

 

•           5-تسطح المخطط الكهربائي للدماغ والقلب) EEG & ECG(:

 وقد يشاهد ذلك عند المتسمم بالمخدرات والمنومات )وهو ما يزال حياً(. 

•           6-انعدام كل المنعكسات السطحية والعميقة )أو الجلدية والوترية العضلية( في حالة الموت .

 

       هي عبارة عن حالة خاصة تنخفض فيها الوظائف الجسمانية للأجهزة المختلفة الى أدنى حد ممكن ان تدوم معه الحياة . تكون ضربات القلب ضعيفة و بطيئة بحيث لا يمكن للطبيب سماعها بالمسماع و لا يحس نبضها عند الرسغ بأصابعه . كذلك بالنسبة للحركات التنفسية و الانعكاسات العصبية المختلفة . 

      في هذه الحالة يصعب أو يتعذر على الطبيب التأكد من استمرار الحياة في الشخص المصاب بها.      أمثلة عن حالات الموت الظاهري: 

•           1-المنتشلين من الماء وهم بين الحياة و الموت.  

•           2-المصعوقين بالتيار الكهربائي . 

•           3-المولود حديثا الذي لا يبدي علامات الحياة و الذي لو ترك بضع ثوان أو دقائق بدون انعاش فأنه سوف يموت . 

•           4-البدينون و الرياضيون و الذين تعرضوا لرضٍ شديد يؤذي الدماغ فينعكس على جهاز الدوران 

•           5-الذين يتناولون جرعات عالية من المخدرات و المصابين بأمراض منهكة. 

    هؤلاء ممكن ان تنقذ حياتهم بالاسعافات الاولية و الاجراءات الانعاشية السريعة و الصحيحة كالتنفس الاصطناعي مثلاً في حالة الغرق . 

سؤال: هل من الممكن أن يحصل الموت الظاهري بشكل ارادي؟       

 

أهمية تشخيص الموت:

         الطبيب وحده من يشخص الموت و يجب عليه التأكد من ذلك و عدم الاعتماد على مساعديه أو على الممرضة فهو من سيوقع شهادة الوفاة وهو مسؤول عن كل كلمة واردة فيها، وشهادة الوفاة تعني : 

•           أعلان انتهاء حياة ذلك الشخص و السماح بدفنه .

•           ترقين قيده من السجلات المدنية .

•           اباحة انتقال أمواله و ممتلكاته الى الورثة .

فضلا عن غيرها من المترتبات و الاجراءات القانونية والطبية ومنها:

•           امكانية السماح بنقل اعضائه وزرعها بعد اخذ الموافقة من ذويه . 

     لذلك يجب على الطبيب أن يفحص المشتبه في موته بنفسه ويحاول انقاذه ان وجد عنده دلائل الحياة وألا يعلن موته الا بعد التـاكد منه وبعد اعادة الفحص وعليه استعمال المتوفر والمتاح من الفحوص والاختبارات التي ذكرناها وحسبما تتطلبه كل حالة .

 

 

ثانياً : العلامات المبكرة للموت) early signs( و تسمى أيضا المزكنة )أقوى من العلامات الاحتمالية( :

1-انخفاض درجة حرارة باطن الجثة وتعادلها مع درجة حرارة الوسط المحيط بها:

 Algor mortis or cooling of the body

       تفقد الجثة حرارتها بالطرائق الفيزياوية كالاشعاع و التوصيل و الحمل و يحدث الفقدان نتيجة لتوقف عمليات الأكسدة و يكون هذا الفقدان بمعدل درجة مئوية واحدة الى 1552 مْ في الساعات الست الاولى بعد الوفاة، ثم يكون الفقدان بمعدل اقل في الساعات التي تلي ذلك . 

      ويتأخر بدء انخفاض درجة حرارة باطن الجثة بمعدل ساعتين بعد حلول الموت الجسماني بسبب تحلل الكلايكوجين المؤدي الى انتاج 141 سعرة حرارية تقريبا، و بصورة عامة وفي الظروف الاعتيادية تتعادل درجة حرارة باطن الجثة مع درجة حرارة المحيط بعد 18 الى 24 ساعة وذلك في الأجواء الباردة أو المعتدلة .

العوامل المؤثرة في فقدان درجة حرارة باطن الجثة:

أ-درجة حرارة الجسم قبل الوفاة / حيث تكون درجة حرارة الجسم منخفضة كما في حالات النزف الدموي الشديد او حالة الصدمة الجراحية وهناك بعض الادوية التي تؤدي الى انخفاض درجة حرارة الجسم مثل: 

       chlorpromazine  الذي يستخدم في علاج ....؟.. وهناك حالات تكون فيها حرارة الجسم مرتفعة قبل الوفاة مثل التعفن ) أو الانتان(  الدموي) septicemia( ، وفي حالة ضربة الشمس .

ب-بنُية الشخص / يكون فقدان الحرارة أبطأ عند .....؟.. مقارنة مع ....؟... نتيجة لوجود طبقة شحمية تحت الجلد تؤخر فقدان الحرارة. 

ج-عمر الشخص / يكون فقدان الحرارة بمعدل أعلى عند الرضع والاطفال بسبب صغر المساحة السطحية للجسم مقارنة مع البالغين. 

  د-الملابس \ تفقد الجثة العارية حرارتها بسرعة أكبر .

هـ-طبيعة الوسط أو المحيط \ ويكون الفقدان بشكل أسرع في المياه مما في الهواء و أسرع في الماء الجاري من الماء الراكد.

الأهمية الطبية العدلية لانخفاض درجة حرارة باطن الجثة:

أ-علامة مزكنة للموت. 

ب-يمكن الاستفادة من انخفاض درجة حرارة باطن الجثة في تقدير الزمن الماضي على الموت في الأجواء و المناطق الباردة، و من المعادلات المستخدمة معادلة مارشال وهور .

 

ومن المعادلات المبسطة )التقريبية(: 

الزمن الماضي على الوفاة بالساعات )= 37 درجة مئوية - درجة حرارة الشرج بالمقياس المئوي + 3(. 

2- البقع الموتية او الانحدار الدموي بعد الوفاة: 

  وتسمى ايضاً تلونات الموت الانحدارية) Hypostasis(  او الزرقة الرمية) post mortem lividity, Livor mortis(.  

       وتحدث نتيجة لتوقف القلب عن العمل اذ  ينحدر الدم و يتجمع بفعل الجاذبية الارضية في الاوعية الدموية الشعرية الدقيقة الى المناطق السفلى من الجثة حسب وضعيتها . 

       تبدأ بقع الدم الانحدارية بالتكون على شكل بقع صغيرة في اماكن مختلفة من الجثة بعد حوالي نصف ساعة من الموت و تتجمع لتكون بقع كبيرة بعد 6-8ساعات و تكتمل هذه البقع ، اي يكتمل تكوينها بعد حوالي 8 ساعات 

       يكون موقع هذه البقع في الظهر اذا كانت الجثة ملقاة على ظهرها و في البطن اذا كانت ملقاة على البطن و تختفي هذه البقع في الاماكن التي ترتكز عليها الجثة و ذلك بفعل الضغط المسلط في هذه المناطق و الذي يمنع تجمع الدم و لذلك لا تشاهد في مناطق الكتفين و الاليتين) Buttocks( في الجثة الملقاة على الظهر. كما انها لا تشاهد في مناطق ضغط الالبسة و حمالات الثدي الضيقة او اماكن الحلي الذهبية و المعدنية . 

       قد يظهر ما يشبه البقع الانحدارية قبل الوفاة بقليل و ذلك في حالات عجز القلب الاحتقاني او حالات الاستلقاء الطويل على الفراش و في حالة الفشل الكلوي او حالات الموت الناتجة عن الطاعون او التايفوس او الكوليرا ، و تسمى قبيل الموت بالاحتقان الاستلقائي . 

الأهمية الطبية العدلية لتلونات الموت الانحدارية:

أ-علامة من علامات الموت.  

ب-اعطاء فكرة عن الزمن الماضي على الوفاة من خلال ملاحظة مدى انتشار هذه البقع اذ تتكون بعد نصف ساعة و تكتمل بعد 8 ساعات.  

ج-اعطاء فكرة عن وضعية الجثة: في حالة الجثة الملقاة على الظهر سنرى البقع الموتية في الجزء الخلفي من الجثة ما عدا مناطق الضغط او الاستناد و في حالة الشنق سنراها في اسفل الاطراف الاربع وفي المنطقة التناسلية 

د-اعطاء فكرة عن سبب الموت: 

*من مدى و ضوحها فهي ضئيلة الاثر في حالة الموت بالنزف الدموي الغزير.

*من لونها ففي الحالات الاعتيادية يكون لونها احمر مزرق )او بنفسجي( و تكون شديدة الزرقة في الحالات الاختناقية مثل الشنق و الخنق اليدوي و بلون وردي محمر في حالة التسمم بغاز الفحم) carbon monoxide( اي اول اوكسيد الكربون و بلون قهوائي في حالات التسمم بمركبات البوتاسيوم و الانيلين و قهوائي غامق في حالات التسمم بمركبات الفسفور. 

* من موقع هذه البقع كما ذكرنا . 

 

 :)Rigor mortis or post-mortem rigidity (الصمل الموتي-3

      وهو تصلب تدريجي في عضلات الجثة يبدأ تدريجياً بعد فترة الارتخاء الاولي و ينتهي بالارتخاء العضلي الثانوي بحلول تفسخ الجثة وهو يصيب جميع عضلات الجسم الارادية و اللاأرادية . 

      يبدأ الصمل بعد 2-4 ساعات من الوفاة في العضلات الصغيرة كعضلات الجفون ثم الفك ثم يشمل العضلات الأكبر أي عضلات الاطراف العليا و عضلات الظهر و عضلات الاطراف السفلى و يكتمل بعد 12 ساعة تقريباً ، ثم يبقى لمدة 12 ساعة تقريباً ، ثم يزول في 12 ساعة ثالثة ، وفي حالة زواله فانه يزول بنفس الطريقة اي ابتداءً من العضلات الصغيرة فالاكبر، فيبدأ من عضلات الجفون الى الاطراف السفلى . عند اكتماله تظهر الجثة و كأنها لوح خشبي حيث يمكن رفعها كقطعة واحدة دون ان تنثني في مناطق المفاصل.

 ومن مظاهر الصمل:.  

  -: )Cutis anserina or goose skin (تحبب الجلد

لآن الصمل يصيب جميع عضلات الجسم ، فأنه يصيب العضلات الناصبة للشعر و نتيجة لذلك يتحبب الجلد و يظهر شبيها بجلد الاوزة او الدجاجة منزوعة الريش و قد يحدث مايشبه ذلك أثناء الحياة في حالات الفزع و البرد 

تصاب العين بالصمل ايضا فيحصل تضيق في حدقة العين بعد ان كانت متسعة و تتصلب عضلات المجاري التناسلية حيث تشاهد في بعض الاحيان قطرات منوية على العضو التناسلي الذكري وقد تسقط على الفخذين . 

آلية حصول الصمل الموتي:

      يحصل نتيجة لآلية كيمياوية معقدة حيث ان العضلة تتكون من الياف عضلية تتكون بدورها من لييفات وهذه من اشرطة بروتينية) Actin & myosin( حيث وجد ان كل من اشرطة الاكتين و المايوسين غير قادرة على التقلص و الانبساط لوحدها و لكن عند خلطها بنسب معينة و بوجود مواد مثل كلوريد البوتاسيوم و ATP  ثالث فوسفات الادينوسين فانها تكون قادرة على التقلص و الانبساط.  

     أن ATP هو المسؤول عن طراوة العضلة ومرونتها وفقدانه يؤدي الى حصول الصمل  وهذا التفاعل عكسي أثناء الحياة أما بعدها فلا تحدث اكسدة ولا يعاد تخزين الكلايكوجين فيتجمع الحمض اللبني)Lactic Acid( داخل العضلة وهو المسؤؤل عن الصمل . 

الخلاصة: - ينتج الصمل عن نضوب ATP  ، وقلة مادة فوسفات الكرياتينين في العضلة، وزيادة الحمض اللبني في العضلة الصاملة الى 1515 % بينما يكون في العضلة غير الصاملة 1513 %  . 

العوامل المؤثرة في حصول الصمل:

•           درجة الحرارة : بما ان الصمل ناتج عن تفاعل كيمياوي فهو يسرع بالظهور و الزوال في درجات الحرارة العالية.  

•           بنية الشخص : فهو يتأخر بالظهور و الزوال عند الاشخاص البدينين بالمقارنة مع النحيفين . 

•           عمر الشخص : بسب ضعف البناء العضلي لديهم بالمقارنة مع الشباب ، فأنه يظهر و يزول اسرع عند الشيوخ و الرضع.  

•           مخزون العضلة من) Glycogen( : مثلا يظهر الصمل سريعا عند الملاكم المتوفى في الجولة العاشرة من النزال بالمقارنة مع المتوفى في الجولة الثالثة بسبب استهلاك الكلايكوجين العضلي .

هناك امراض مؤدية الى التشنج العضلي مثل الكزاز و بعض حالات التسمم تؤدي الى حصول تشنجات عضلية مثل مادة) Strychnine( التي تستعمل لقتل الكلاب.  

أهمية الصمل الموتي:

•           علامة من علامات الوفاة) Sign of death( 

•           اعطاء فكرة عن الزمن الماضي على الوفاة من خلال ملاحظة مدى او درجة انتشار الصمل.  

•           اعطاء فكرة عن وضعية الجثة قبيل الوفاة. 

      الحالات المشابهة للصمل الموتي:

•             -: )Cadaveric spasm (التشنج الموتي

او الاصمئلال الحيوي )او الاشتداد العنفي كما يسميه البعض( وهو عبارة عن تقلص مجموعة من العضلات الارادية فقط و خصوصا عضلات اليد ، و يحدث نتيجة الانفعالات العصبية الشديدة التي تحدث قبل الوفاة بقليل و تستمر لحين الوفاة كما يحدث في حالات الانتحار ، حيث العامل هو عامل عصبي نتيجة الانفعالات العصبية .لا يمكن تمثيل التشنج الموتي اذ يقوم بعض المجرمين بوضع اداة الجريمة بيد الضحية او اي آلة اخرى لتبدو الحالة كانها انتحار و لكن الفرق في حالة التشنج الموتي لا يمكن فتح اليد الا بصعوبة شديدة بينما يمكن فتح اليد بسهولة أكبر في حالة الصمل الموتي. 

 

مثال على التشنج الموتي:   في حالة الغرق نلاحظ ان الضحية ممسك بقوة بيده على اعشاب و حشائش من الوسط المائي لذلك يعتبر التشنج الموتي علامة تأكيدية على الغرق 

 يستمر التشنج الموتي في العضلات التي اصابها لحين حصول الصمل في باقي انحاء الجثة ليحدث الصمل في العضلات المصابة بالتشنج الموتي .

 

•             : )Heating stiffness (التيبس الحراري

وهو تخثر بروتين العضلات الناتج عن التعرض لدرجات الحرارة العالية وبالاضافة للتصلب يحدث قصر في اليافها خصوصا في الاطراف العليا مما يؤدي الى ثنيها فتبدو الجثة بوضعية الملاكم المتأهب للنزال و يحدث هذا حالة الحروق التفحمية . 

 

•           التيبس بالبرودة:  

و يحدث في حالة التعرض لدرجات الحرارة المنخفضة مما يؤدي الى انجماد سوائل الجسم و صعوبة ثني المفاصل . تحدث اذا و ضعت الجثة في الثلاجة وبعد اخراجها يبدأ الصمل في الجثة بالطريقة الاعتيادية.

 

  )Decomposition (ثالثا-التحلل

وهو العلامة المؤكدة للموت. ويشمل: - 

1-التحلل الذاتي) Autolysis( 

      تختلف عن عملية التفسخ وهي تتم بفعل الخمائر الموجودة داخل الخلايا) Enzymes( اي لا علاقة او لا دخل للبكتريا في هذه العملية و يحدث التحلل الذاتي عندما يموت الجنين داخل الرحم حيث نلاحظ حصول ابيضاض و انتفاخ الجلد مع تكون فقاعات صغيرة مغطاة ببشرة رقيقة جدا وتحتوي هذه الفقاعات على سائل عكر. تنسلخ هذه الفقاعات تاركة قاعدة ذات لون اسمر محمر. و بتقدم الوقت بعد حصول الموت ترتخي الاربطة المفصلية و يتشوه شكل العظام و تتداخل عظام الجمجمة مع بعضها و يتشوه تركيب الرأس و تنبعث رائحة كريهة و تسمى هذه الحالة بـ )التعطن او التهرؤ( )Maceration( . 

  )Putrefaction( )التفسخ )التدعص-2

      وهو العلامة الاكيدة على الموت او العلامة المتأخرة عليه او المرحلة الاخيرة من التغيرات الرمية التي تتحول فيها انسجة الجسم من الحالة العضوية الى اللاعضوية ثم يجري امتصاص السوائل و المواد المتفسخة الى التربة ولا يبقى سوى العظام . 

      وتلعب البكتريا الهوائية و اللاهوائية دورا كبيرا في احداث التفسخ ومن البكتريا المهمة) Cl .

welchii & proteus( . حيث تقوم) Cl . welchii( بأفراز كميات من انزيم) Lecithinase( والذي يعمل على تحلل مادة ال) Lecithin( الموجودة في جدران الكريات الحمراء و تحلل خضاب الدم) Hb(.

       و تنبعث نتيجة التفسخ غازات ذات رائحة كريهة مثل الامونيا و الميثان و كبريتيد الهيدروجين

)H2S( . يتحد الحديد من خضاب الدم المتحلل مع الكبريت الموجود في كبريتيد الهيدروجين مكونا كبريتيد الحديد) FeS( ذو اللون الاخضر واول ما يبدأ هذا التلون في الجهة السفلية من البطن) Right iliac fossa( اي منطقة الزائدة الدودية او الاعور و سبب حصولها في هذا المكان هو كثرة البكتريا هناك بسبب توفر الرطوبة . ينتشر اللون الاخضر داخل الاوعية الدموية والتي تتفسخ بفعل الغازات الناتجة عن التفسخ حيث يشمل هذا التلون و الانتفاخ الاوردة في منطقة الصدر و البطن و الاعضاء التناسلية و الفخذين مكونا ما يسمى بشجرة التفسخ او التعفن و لذلك تسمى هذه الظاهرة ب )التشجر( بسبب الانتشار

على شكل شجرة ذات اغصان متفرعة و غير مورقة و تسمى ايضا )الترخم( )Marbling( و يبدأ التفسخ بعد 24 ساعة في الصيف و 48 ساعة في الشتاء و قد يلاحظ بعد بضع ساعات في الايام الحارة جدا . 

 

أدوار او مراحل التفسخ: - 

•           دور التفسخ الابتدائي: -  وهو الذي يبدأ بعد يومين في الشتاء و يمتاز بأخضرار البطن و بدء تكوين شجرة التفسخ و التعفن.  

•           دور التفسخ المتوسط: - يبدأ هذا الدور بتكوين فقاعات صغيرة تحوي سائل ذو لون بني داكن و نلاحظ في هذا الدور تكون )الزبد او الرغوة( )Froth( حول فتحتي الفم او الانف و يجب تمييزه عن الزبد الذي يحصل عند الغرق و الذي يكون ابيض ناصع عديم الرائحة ذو حبيبات دقيقة  بينما يكون الزبد في حالة التفسخ ذو لون داكن و رائحة كريهة وقد يكون مدمى . 

وفي هذا الدور تزداد الغازات التفسخية فينتفخ الوجه و تجحظ العينان و يبرز اللسان الى الخارج كما تنتفخ البطن و كيس الصفن و الاعضاء التناسلية و يخرج المستقيم خارج فوهة الشرج و يلفظ الرحم محتوياته الى الخارج . 

•           دور التفسخ النهائي او المتقدم : و يبدأ هذا الدور خلال اسبوعين في الشتاء و فيه يمكن قلع الاضافر و ازالة الشعر بسهولة كما ينسلخ جلد الكفين على هيئة قفاز، و يحدث هذا ايضا في حالات الغرق. وتتحول الاحشاء الداخلية الى كتلة عجينية بلون داكن ثم تتحول الى حالة شبه سائلة ثم الى حالة سائلة.  

      من اوائل الاعضاء والجزاء الجسمية تفسخا الدم والدماغ والبنكرياس وكذلك رحم الحامل مقارنة

برحم غير الحامل وذلك بسبب غزارة الدم في الرحم الحامل الذي يجعله قابلا لنمو و تكاثر البكتريا فيكون اكثر عرضة للتفسخ .  كذلك يحصل التفسخ بسرعة في القصبة الهوائية و الحنجرة لكثرة البكتريا فيها ويبطأ التفسخ في غدة البروستات . 

      ولقد اثبت الخطيب والغريري ببحث حديث تأخر حصول التفسخ في الغدة الدرقية وتم قبول البحث وعرضه في احد المؤتمرات الطبية في كلية طب الكوفة ونشر مؤخراً وهذا البحث هو نتيجة التعاون بين شعبة الطب العدلي في كليتنا ومعهد )دائرة( الطب العدلي .

      يتم امتصاص السوائل الناتجة عن التفسخ في التربة وتختفي الأنسجة اللينة) Soft tissue( ويحصل تفسخ متقدم ولايتبقى سوى العظام .

تكاثر الحشرات على الجثة. 

      تضع الحشرات مثل الذباب بيوضها على الفتحات الطبيعية للجسم مثل الانف والفم والأذن والفوهة الشرجية وتفقس هذه البيوض بعد يوم واحد عن يرقات ثم تتحول اليرقات إلى ما يشبه الديدان في 4-6 ايام وتصبح بالغة في أسبوع إلى أسبوعين ويستفاد من تكاثر الحشرات في تحديد الزمن الماضي على الوفاة وذلك بدراسة دورة الحياة لهذه الحشرة وهذا يحتاج إلى عالم مختص في علم الحشرات

)Entomologist(. يسمى هذا العلم الذي يدرس الحشرات المهاجمة للجثث البشرية بـ )علم الحشرات

  .)Forensic entomology( )العدلي

 

العوامل المؤثرة على التفسخ. 

•           درجة الحرارة: أفضل درجة حرارة للتفسخ تكون بين) 25-41( درجة مئوية لكونها الحرارة الملائمة لنمو البكتريا ويتعرقل التفسخ فيها إذا ازدادت درجة الحرارة عن) 51( أو قلت عن) 11( مئوية وذلك بسبب تأثيرها على نمو البكتريا .

•           الهواء : يسرع التفسخ في الهواء مقارنة بالماء لذلك يتأخر التفسخ في الماء عند الغرق لإنعدام الأوكسجين وقلة درجة حرارة الماء .

•           الرطوبة: وجود الرطوبة ضروري لأحداث التفسخ ولذلك يبدأ في منطقة الأعور أو الزائدة الدودية لتوفر الرطوبة فيها كما يسرع التفسخ عند الأشخاص المصابين بإستسقاء البطن

)Ascites( ويبطأ التنفسخ عند الأشخاص المصابين بالجفاف) Dehydration( كما يبطأ عند كبار السن بسبب قلة السوائل داخل الأحشاء وباقي الجسم .

•           عمر الشخص: حيث يبطأ التفسخ عند الرضع نتيجة لقلة البكتريا داخل أمعائهم .

•           الأمراض التي يعاني منها الشخص: حيث يسرع في الأشخاص الذين يعانون من الإنتان أو التعفن الدموي) Septicemia( ويسرع في المتسممين بالكحول و الـ) Atropine( لكنه يبطأ في حالات التسمم بالمعادن الثقيلة كالزرنيخ والزئبق لكونها عناصر ثقيلة ومقاومة للتفسخ .

الأهمية الطبية العدلية للتفسخ :

•           علامة أكيدة على الموت .

 

تقدير الزمن الماضي على الوفاة .

 

ويشكل التفسخ معضلة طبية عدلية ويعود ذلك إلى:- 

•           صعوبة التعرف على صاحب الجثة .

•           اختفاء أو تغيير معالم بعض الأصابات .

•           صعوبة تشخيص السبب  المرضي المؤدي الى الموت .

•           صعوبة تشخيص التسمم بكثير من المواد .

 

رابعا-التغيرات بعد الموتية التي تحدث في ظروف خاصة ، وتشمل:

  )Adipocere formation (التشمع الشحمي-1

يحصل التشمع الشحمي عند وجود الجثة في ظروف خاصة حيث تتحول الأحماض الدهنية غير المشبعة Unsaturated   F.A)   ( إلى أماض دهنية مشعبة) Saturated( وذلك لأكتسابها ذرة) H( حيث تتحول

أحماض )Palmitic & Oliec acids( إلى حمض )Stearic acid( وهذا بدوره يتحول إلى) Hydroxy stearic acid( وهي المادة المتكونة في حالة التشمع ويطلق عليها أسم) Stearin(. 

وكان يعتقد سابقاً بأن التشمع ناتج عن  تحول أحمتض الجثة غير المشبعة وهي في حالة شبه سائلة من أملاح الصوديوم و البوتاسيوم إلى املاح الكالسيوم والمغنيسيوم وهذة العملية شبيهة بعملية صناعة الصابون لذلك كانت تسمى بالتصبن .

ويحتاج التشمع لحصوله إلى وجود مصدر لمنح الهيدروجين مثل الماء وتوفر الدهون وتوفر نوع خاص من البكتريا، ويعتقد أن البكتريا) Cl.Welchii( لها دور في أتمام حصول عملية التشمع الشحمي. 

يبدأ التشمع في حالة توفر الظروف الملائمة خلال فترة 3 اسابيع ويكتمل بحدود 6 أشهر وقد تصل هذه المدة إلى سنة وقد تقل حيث وصفت حالة التشمع لجثة طفل أكتملت في 45 يوم فقط .

يصيب التشمع الأحشاء الداخلية وخصوصاً المناطق المحاطة بالدهون كالنسيج  الدهني تحت الجلد. تكون الجثة المتشمعة:- 

•           ذات قوام صلب .

•           لونها أبيض مصفر .

•           تنبعث منها رائحة زنخة .

تحتفظ الجثة بمعالمها .

•           تبقى الأصابات في مواضعها، سواء الخارجية منها أو الداخلية.

 

الأهمية الطبية العدلية للتشمع الشحمي. 

•           يمثل علامة اكيدة من علامات الوافاة. 

•           أعطاء فكرة عن الزمن الماضي على الوفاة .

•           التوصل إلى سبب الوفاة حيث تبقى الإصابات محتفظة بشكلها وتحتفظ الإحشاء المتشمعة بتراكيبها كما يمكن تمييز التجمعات الدموية وكذلك يمكن تمييز فتحات الإطلاقات النارية والجروح الطعنية .

•           التعرف على هوية الجثة خصوصاً إذا اصاب التشمع منطقة الوجه .

•           أعطاء فكرة عن الوسط الذي حدثت فيه الوفاة حيث يكثر حدوث التشمع في حالات الغرق بسبب وجود الماء والهيدروجين وقد يحصل التشمع والتفسخ في نفس الجثة )ولكن في مواضع مختلفة( إذا كان للجثة جزء طاف خارج الماء .

سجل أحد اساتذة الطب العدلي العالميين حالة تشمع شحمي حصلت في قدم شخص حي معتقل في ظروف غير صحية بإحدى الدول الافريقية بعد تعرض قدمه لمقذوف ناري ثم اهمال العلاج فحصول موات) Gangrene( فتشمع شحمي لتعرضها للرطوبة بشكل مستمر.

  )Mummification (التحنط-2

•           يحصل التحنط طبيعياً في حالة تعرض الجثة لدرجات الحرارة العالية وفي جو جاف وكما يحصل في حالة ترك الجثة في الصحراء حيث درجات الحرارة العالية والجفاف وإنعدام الرطوبة إضافة إلى التربة الرملية للصحراء تسبب أمتصاص سوائل الجثة، إضافة إلى تبخر السوائل الباقية بفعل الحرارة فيتوقف تحلل الجثة لأن هذه الظروف غير ملائمة لنمو جراثيم التفسخ، ويتجعد الجلد وتصبح الجثة بربع وزنها الأصلي .

•           والتحنط مثل التشمع يساعد في معرفة الزمن الماضي على الوفاة من خلال ملاحظة مدى جفاف الجثة وتيبسها وفقدان وزنها تبعاً لظروف المكان التي هي فيه .

•           وفي بعض الأحيان نحتاج إلى حفظ الجثة وذلك بزرق محلول خاص داخل الشرايين، يتكون هذا المحلول من) 21% فورمالين و 5% بوراكس و 5% كليسيرين في الماء( وهذا هو التحنيط الصناعي )Embalming(. كما أن لقدماء المصريين طريقتهم الخاصة في التحنيط.

وفي عام 1978 ابتكر أحد العلماء الألمان )الدكتور جونتر فون هاكينز( طريقة جديدة لحفظ الجثث أو أجزائها باستبدال الماء والدهون بمواد بلاستيكية معينة مما يعرف بالتطرية ) Plastination( ويستفاد منها في عمل نماذج تعليمية في متاحف التشريح لكليات الطب. 

 

عودة الى مناقشة السؤالين في بداية المحاضرة الخلاصة والاستنتاجات:

•           1-الموت الجسماني هو التوقف الدائم واللاعكسي للجهاز العصبي والتنفسي والقلبي الوعائي.

•           2-هناك موت خلوي. وهناك موت دماغي كثيرا ما يعبر عنه بالموت السريري.

•           3-أول مجموعة من علامات الموت هي العلامات الاحتمالية أو الظنية.

•           4-يوجد عدد من الاختبارات والفحوص المساعدة على تشخيص الموت.

•           5-على الطبيب الانتباه الى حالة الموت الظاهري أو الحياة المعلقة.

•           6-لتشخيص الموت أهمية طبية وقانونية وشرعية وهي مسؤولية الطبيب حصرا.

•           7-كما تحصل بعد الموت الجسماني تغيرات تسمى التغيرات المبكرة أو المزكنة )فضلا عن التغيرات الفورية أو الاحتمالية التي سبق ذكرها(، وتفيد التغيرات المبكرة في تشخيص الموت وتقدير الزمن الماضي على حلوله ولها أهميات اخرى. وتشمل انخفاض درجة حرارة باطن الجثة وتعادلها مع المحيط، والبقع الموتية، والصمل الموتي الذي تشبهه حالات اخرى من أهمها الاصمئلال الحيوي.

•           8-العلامة الأكيدة للموت هي التفسخ ويفيد أيضا في تقدير الزمن الماضي على الوفاة ولكن له معضلاته ومنها صعوبة التعرف على صاحب الجثة وسبب موته.

•           9-هناك تغيرات بعد موتية اخرى ولكنها تحتاج الى ظروف خاصة وهي التشمع الشحمي والتحنط الطبيعي. ومن الممكن اجراء ما يعُرف بالتحنيط الاصطناعي.

 

 

أهم المصادر:

1-الكتاب الأول في الطب العدلي، للدكتور أحمد عزت القيسي.

2-الطب القضائي وآداب المهنة الطبية، للدكتور ضياء نوري حسن.

 

3-أطلس الطب العدلي، للدكتور عبد الوهاب الجلبي )استاذ الطب العدلي الأسبق في كلية طب الموصل.(

4-كتاب الوجيز في الطب العدلي، للدكتور وصفي محمد علي

 5-Simpson’s Forensic Medicine, ed. 13th. 2011

 6-Bernard Knight's Forensic Pathology. 3rd ed. 2004.

  

 

 

 

                                    

 

بسم الله الرحمن الرحيم

جامعة بغداد كلية الطب   المرحلة الرابعة / وحدة الطب العدلي في العام الدراسي: 0202-0202

الأهداف:

س1-قرر الطبيب الفاحص في المستشفى لمصاب في حادث شجار ان اصاباته بسيطة ومن المؤمل ان تشفى في مدة اسبوعين دون ان تترك آثاراً. ما انواع الاصابات المتوقعة التي كانت عند المصاب؟

 

س2-ما الواجبات الطبية العدلية المطلوبة من الطبيب المعالج في ردهة الطواريء في المستشفى عند تعامله مع مصاب بجروح طعنية متعددة في بطنه ؟

الجرح:

        بشكل عام هو تفرق في اتصال اي نسيج في الجسم نتيجة لتسليط شدة او قوة خارجية. وقد يتخذ أسماء اخرى حسب نوع النسيج، فالتفرق في النسيج العظمي يسمى كسر، وفي الاحشاء الداخلية يسمى

 .)laceration( تمزق أو تهتك

       وقد يكون الجرح تمزقا نسيجيا غير منتظم كالجروح الرضية، أو انشطار نسيجي كالجروح الحادة ،أو فقدان نسيجي مثل جروح الاسلحة النارية أو تباعد بين ألياف الأنسجة كما في الجروح الوخزية.

 

آلية )أو ميكانيكية( حصول الجروح وتعتمد على عدة عوامل:-

1(كيفية تفريغ الطاقة الحركية المتولدة من اصطدام الجسم بشئ ما او اصطدام ذلك الشئ بالجسم وسرعة ذلك التصادم وبالتالي سرعة تفريغ الطاقة. فأن كانت بصورة بطيئة مثلا فأن الطاقة ستتوزع بشكل متجانس وقد لا تحدث جرحا موضعيا.

2(سعة او مساحة المنطقة المعرضة للضرب فكلما كانت كبيرة قل الضرر الناتج والعكس بالعكس فامرار آلة حادة )سكين مثلا( على الجلد سيؤدي الى جرح قطعي لان الضربة سلطت على مساحة صغيرة. 

3(طواعية الأنسجة الذي يفسر حصول أضرار عميقة دون أضرار سطحية في منطقة الاصابة الرضية كما في حصول الكدمات اثر تمزق عروق النسيج الشحمي تحت الجلد دون حصول ضرر في جلد منطقة الاصابة وذلك بسبب كون الجلد أكثر طواعية من النسيج الذي تحته .

4(كيفية انتشار الطاقة الحركية الناتجة عن الضربة، فان حدثت الضربة على البطن مثلا فان ازاحة الغازات والسوائل في الامعاء قد تؤدي الى تمزقها دون أثر واضح ظاهريا.

5(مقدار القوة المستخدمة فكلما كانت أكثر أو أقوى كلما توضح الضرر الناتج عنها.

6(نوع الآلة المستخدمة )الآلات الراضة تؤدي الى الجروح الرضية، والآلات الحادة مثل السكاكين تؤدي الى الجروح القطعية أو الطعنية.( 

 

تصنيف الجروح:-

اولا:- من الناحية القانونية أوالقضائية:

1(الجروح البسيطه:- وهي التي تشُفى في مدة  تقل عن) 22( يوما ولا ينتج عنها عاهه أو عطل أو تشويه. 

2(الجروح الخطرة:- وهي التي تحتاج لمدة تزيد عن) 22( يوما للشفاء، أو التي ينتج عنها تشويه أو عاهه او عطل . 

3(الجروح المميته:- وهي التي تؤدي الى الوفاة عاجلاً أو آجلاً.

       لكن هذا التصنيف قد يكون غير ملائم من الناحية الطبية، فجروح فروة الرأس خطرة مبدئيا من الناحية الطبية لاحتمال تلوثها ثم انتقال العدوى الى داخل الجوف القحفي، لكنها سريعة الشفاء ان لم تتلوث.

الجمجمة والتي لا تسبب مضاعفات تذكر قد يستغرق اندمالها وقتا طويلا.

 

 

 

 

4(جروح الآلات ذات الصفات الخاصة: كتلك التي تجمع بين الصفة القاطعة والراضة وتسمى الآلات الراضة القاطعة مثل الفأس والساطور ففيها طرف حاد يعمل كآلة حادة ،اضافة الى ثقلها والقوة المستخدمة للضرب بها والتي ستعمل بمثابة ألة راضة مما يؤدي الى جروح تجمع بين الصفتين وتسمى الجروح

)الرضية القطعية.( 

 

5(جروح الاسلحة النارية بجميع انواعها. 

6(الاصابات الاخرى مثل الحروق وغيرها. 

 

2-الاصابات الرضية:

      وهي ناتجة عن استعمال الآلات الراضة والتي تصنف الى:- 

أ-الآلات الراضة بطبيعتها أي انها مصممة اساسا لغرض الضرب أو الاعتداء مثل )المكوار، و التوثية.(  ب-الآلات الراضة ذات الطبيعة المزدوجة أي تستعمل لأغراض غير الضرب، ولكنها تستعمل للضرب أحياناً مثل قبضة اليد. 

ج-آلات راضة متحركة مثل وسائط النقل. 

د-آلات راضة سلبية أو جامدة اي ان الانسان بحركته قد يصطدم معها ويتأذى مثل سقوطه على الارض ،أو ارتطام رأسه بالجدار أو السقف.

انواع الاصابات الرضية أ- السحجات: -

       وهي أبسط انواع الجروح، وتعريف السحجة: تلف أو ضرر يصيب الطبقات السطحية من البشرة دون ان يصل الى الطبقة القاعدية) basal layers( وهذا يعني انها لوحدها من الناحية السريرية غير مهمة لانها ستشفى )عند الأحياء طبعا( دون ان تترك اثرا او ندبة) (scar، لان الطبقة القاعدية سليمة وهي المسؤولة عن الانقسام وتعويض الخلايا التالفة من البشرة لكنها من الناحية الطبية العدلية مهمة جدا .

 

 الأهمية الطبية العدلية للسحجات:-

1(شكل السحجة يدل على آلية حصولها ويشُير الى طبيعة الآلة المستعملة او شكلها وتبعا لذلك تصنف السحجات الى: -

اولا: السحجات الختمية او الطبعية:- وهي عبارة عن طبع أو ختم للسطح الضارب بصورة عمودية على منطقة التماس مع حركة موضعية ضئيلة أو منعدمة مثل السحجات الاظفرية الختمية ذات الشكل الهلالي الناتجة عن الضغط برؤوس الاصابع مع اظافرها. وقد ترُافق السحجات الختمية اضرار داخلية.

ثانيا: السحجات الكشطية:- وهنا تكون القوة المسلطة بزاوية غير قائمة ومترافقة مع حركة مما يؤدي الى كشط الجلد ولا تترافق عادة مع اضرار داخلية مثل السحجات الخطية الناتجة عن تحريك أطراف الأظافر ،أو السحجات الكشطية الناتجة عن مرحلة الرمي في حوادث الدعس.

وذكر بعض الباحثين وجود السحجات غير المباشرة التي تحدث في المناطق رقيقة الجلد بسبب تمزق

البشرة الناتجة عن شد المناطق المجاورة كما في الشد على اسفل البطن بحزام الامان في السيارات مما يؤدي الى تسحج المنطقة الأربية) inguinal region(. 

 

2(طراز انتشار السحجات يشير الى طبيعة الوقعة فتجمع السحجات الاظفرية على الرقبة يشُير الى وقعة

.......؟....... مثلا. 

 

3(يمكن تعيين وقت حصول الشدة من مراحل اندمال السحجات وكما يأتي: -

‌أ-          دور تكوين القشرة: - ينضح سطح السحجة سائلا مصليا قد يكون مدمى في الساعات الاولى من الاصابة ثم يتوقف النضح لتتكون القشرة التي تكون رطبة باهتة لينة ثم تبدأ بالجفاف بعد بضعة ساعات لتجف في نهاية اليوم وتتكون القشرة من المصل والخلايا الميتة ومكونات الدم الخلوية. 

‌ب-        دور التجديد الطلائي) epithelialization( :- يبدأ عادة في اليوم الثاني ويتميز بارتفاع حواف القشرة وغمق لونها وزيادة سمكها ويكون واضحا في نهاية اليوم الثالث.

‌ج-         دور التكاثر الظهاري وتحت الطلائي: - تتميز القشرة مع بداية تحديدها وانفصال حوافيها عما حواليها ويشاهد تحت المجهر النسيج الطلائي الجديد والخلايا الليفية وتبرعم العروق الدموية في الادمة )(dermis ويتكامل هذا الدور بين اسبوع الى اسبوعين تقريبا. 

‌د-          دور تقهقر الطبقة الطلائية النامية والنسيج الحبيبي: - تسقط القشرة في بداية هذا الدور لتكشف عن سطح طلائي وردي مرتفع عما يجاوره ويستغرق بضعة اسابيع ليحصل الاندمال التام.

 

**وهناك السحجات الكاذبة ) أو المضللة أو غير الحيوية ( التي تحصل بعد الموت بسبب احتكاك الجثة بسطح خشن مثلا وتكون صفراء باهتة جافة. 

 

 

 

ب- الكدمات:

      تلون ناتج عن تجمع دموي موضعي تحت الجلد او في اي نسيج بسبب تمزق العروق الدموية الصغيرة عادة بعد تسليط قوة اكبر من مرونة الاوعية فيخرج الدم من الاوعية المتمزقة الى المناطق الاخرى نتيجة للفعل الآلي لجهاز الدوران وبمساعدة الجاذبية الارضية ولذلك فهي ضرر حيوي اساسا اي تحدث أثناء الحياة فقط لاعتماد انتشارها على الفعل الالي لجهاز الدوران كما ذكرنا.

-           أنواع الكدمات:

1(الكدمة الرضية : بسبب قوة أو شدة, وقد تظهر في نفس الموقع )كدمة مباشرة(، أوتظهر في مكان آخر

)كدمة غير مباشرة( مثل تكدم كيس الصفن) scrotum( بسبب ضربة على اسفل البطن. وقد لاتكون الكدمة واضحة في البداية لكنها تزداد وضوحا بمرور الوقت .

 

-           والعوامل المؤثرة على ظهور الكدمات )الرضية( هي:أ- وفرة او قلة الاوعية الدموية في المنطقة المضروبة.

‌ب-        طبيعة النسيج: فكلما كان رخوا كانت الكدمة اوسع واوضح كما في النسيج الشحمي تحت الجلد. 

‌ج-         الآلة او القوة المستعملة: فكدمة العصا تختلف عن الكدمة الناتجة عن العض. 

‌د-          العمر: الكدمات ايسر حصولا واوضح عند الصغار لرقة الانسجة. وعند المسنين بسبب تصلب الشرايين وضمور الانسجة الشحمية تحت الجلد وانخفاض انتاج الكولاجين فيكون تمزق الاوعية ايسر حصولا.

هـ- الجنس: تكون الانثى أكثر عرضة للاصابة بالكدمات بسبب وفرة النسيج الشحمي تحت الجلد ورقة الأنسجة اللينة في عموم الجسم. 

‌و-         الحالة الصحية: الكدمات ايسر حصولا بسبب بعض الامراض مثل امراض الكبد المزمنة والادمان الكحولي ونقص فيتامين سي المهم في اندمال الجروح وانتاج الكولاجين وبدونه تكون العروق الدموية اكثر عرضة للتمزق. 

‌ز-         لون الجلد: الكدمات اوضح عند ذوي البشرة .......؟........ 

ح-عوامل اخرى: تناول بعض الادوية مثل الاسبرين بشكل يومي. وكذلك الاصابة المتكررة بحروق الشمس تجعل الجلد اكثر رقة. ويكون الجلد رقيقا عند بعض الاشخاص بالفطرة.

 

2( الكدمة العلاجية: وتنتج عن الحقن الوريدي مثلا، او سحب الدم.

 

3( الكدمة المرضية: تكون الكدمات المرضية عادة صغيرة ومتعددة ومنتشرة في اماكن كثيرة من الجسم ومختلفة الاعمار كما في سرطان الدم. والتهاب الاوعية الدموية )من امراض المناعة الذاتية(.وامراض الكبد.

 4( اما الكدمات التلقائية فقد تحدث احيانا في بعض المناطق الرقيقة من الجسم كالجفون دون سبب واضح كما عند المسنين. ولبعض العوامل المذكورة سابقا دور في احداثها.

 

الأهمية الطبية العدلية للكدمات: -

1-تدل على حصول الشدة على الجسم: كما في حوادث الاغتصاب المصحوب مع مقاومة الضحية.

2-تعطي فكرة عن الآلة المسببة: 

       تنتج الكدمة حلقية الشكل من الضرب بجسم كروي و الدائرة المركزية الشاحبة هي منطقة تسليط القوة والشريط الحلقي التكدمي حولها ناتج عن التوتر او الشد الذي يمزق الاوعية لاسيما الصغيرة حول منطقة الضربة. أما الجسم الاسطواني فيسبب كدمة بسشكل خطين متوازيين غير متقطعين ان كان الجسم المستخدم في الضرب مرنا )انبوب بلاستيكي مرن( ويكونان متقطعين في المناطق المنخفضة من جسم الانسان المتعرض للضرب ان كان الجسم الاسطواني المستخدم صلبا كالعصا مثلا .

3-مواضع الكدمات وطريقة انتشارها تدل على طبيعة الوقعة )او سبب الوفاة( :

فان كانت متجمعة قرب المنطقة التناسلية تعطي فكرة عن وجود اعتداء جنسي، وان كانت متجمعة حول الرقبة فتدل على الخنق اليدوي. 

4-معرفة زمن حصول الاعتداء او الضرب: 

من خلال التغييرات اللونية للكدمة ،اذ انها عادة تكون حمراء مزرقة اولا، ثم تتحول الى اللون الازرق المسود بين بضعة ساعات وبضعة ايام، ثم تصبح خضراء ثم صفراء الى ان تتلاشى في غضون اسبوعين الى اربعة اسابيع. لكن الكدمة الحاصلة تحت ملتحمة العين تبقى حمراء بسبب امتصاصها الاوكسجين من الدمع في كل طرفة عين ثم يصبح لونها اصفر لبضعة ايام ثم يزول.

ووفقا الى دراسة حديثة فان ظهور اللون الأصفر في الكدمة يدل على مضي مدة تجاوزت ال 11 ساعة من التعرض للضرب، اما الألوان الاخرى مثل الأحمر والأزرق المسود والأخضر فمن الممكن أن تظهر بعد ساعة واحدة الى 21 يوم وتعتمد على عوامل كثيرة منها العلاج المقدم الى ذلك الشخص. أي انه

استنادا الى تلك الدراسة لا يمكن الاعتماد على أي لون للكدمة في تحديد عمرها الا اللون الاصفر، وحتى اللون الأصفر تختلف درجة الاحساس به من عين الى اخرى كما توصلت اليه دراسة اخرى.

 

 

 

 0--الجروح الحادة:

هي الجروح الناتجة عن استعمال الآلات الحادة مثل السكاكين والخناجر والحافات الحادة للقطع الزجاجية ،وهي على نوعين:

أ-الجروح القطعية:  وتنتج عن استعمال الآلة الحادة بشكل افقي على الجسم وصفاتها:

 

بذروتها، وصفاتها:-

1(حافاتها منتظمة. 

 

 

 

الجروح الرضية شبيهة الجروح القطعية:

تحصل في مناطق الجسم التي يكون الجلد مشدودا بالعظم الذي تحته كما في فروة الراس، لذلك يتطلب الدقة والحذر أثناء الفحص واستخدام العدسة المكبرة لملاحظة انتظام او عدم انتظام حواف الجروح. 

 

 الجروح الحادة شبيهة الجروح الرضية:

 تبدو حوافها غير منتظمة، وتحصل مثلا في مناطق التعرجات او التجاعيد الجلدية مثل الابط و الرقبة. 

 

الجروح النحرية:

هي الجروح القطعية في منطقة الرقبة واسباب الموت هنا: 

1-الانصمام الهوائي (air embolism) ويحدث عند قطع الاوردة ذات الضغط السالب مثل الوريد

  .jugular v الودجي

2-النزف الدموي عند قطع الشرايين المهمة والكبيرة في الرقبة مثل الشريان السباتي 

3- استنشاق الدم النازف والموت اختناقا اثناء قطع الحنجرة. 

4-تورم الحنجرة او لسان المزمار كتفاعل التهابي متاخر. ان لم يمت المصاب سريعاً للاسباب أعلاه. 

 

ومن الأمثله الاخرى على الجروح الحادة او القطعية:

1-الجروح الترددية ) Hesitation or tentative wounds  (: وهي عادة سطحية متعددة في متناول اليد والبصر تسبق الجرح القاتل او الكبير في الحالات الانتحارية وتكون مجاورة له عادة. 

2-الجروح المفتعلة )  Self-inflicted or fabricated wounds (: يفتعلها الشخص في نفسه للحصول على مكسب معين، او لاتهام شخص آخر، وتكون عادة سطحية متعددة في متناول اليد والبصر وتتفق مع اليد المستعملة.

3-الجروح الكفاحية أو الدفاعية ) Defensive wounds (: وتحصل في الحالات الجنائية عندما يحاول الضحية ابعاد السلاح الحاد الموجه الى المناطق الخطرة من جسمه باستخدام يده عادة فتكون الجروح في راحة اليد عادة، فاذا كانت الآلة ذات طرفين حادين كالخنجر فتشاهد جروح متوازية في باطن الاصابع وفي راحة اليد.اما عندما تكون الآلة ذات طرف حاد واحد كالسكين فيكون القطع اما في باطن الاصابع او في راحة اليد فقط مع تكدم في الجهة المقابلة .

 :) puncture wounds  (الجروح الوخزية-3

وهي الجروح التي تتميز بتباعد الانسجة-حسب طواعيتها-وتكون ناتجة عن ايلاج او ادخال آلة مدببة الذروة مستديرة المقطع طويلة النصل مثل الابر والمخايط والمفك ) درنفيس(. ويكون اثرها الجلدي او السطحي ضئيل لكنها قد تكون خطيرة بسبب عمقها ويبدو الجرح الوخزي ظاهريا بشكل دائري لكنه شق بيضوي عادة مع تكدم في زاويتيه ،ولو كان سطح النصل خشنا لنتج عنه سحجة طوقية.

 

4-الجروح الرضية القطعية ) Chop wounds (:

ولها اكثر من صفة واحدة فهي تجمع بين صفة القطع والرض وتنتج عن الضرب بالآلات الراضة القاطعة مثل الفأس والساطور. وتبدوالجروح الرضية القطعية لأول وهلة كأنها حادة أو قطعية لكن الفحص الدقيق مع استخدام العدسة المكبرة يبين كونها مشرشرة الحواف ويرافقها تسحج وتكدم واضرار شديدة في الانسجة تحت الجلد مثل كسور العظام. وتتميز هذه الآلات بكونها ثقيلة )ويعمل ذلك بمثابة قوة راضة( ولها طرف حاد )يعمل بمثابة آلة قاطعة.( 

 

 الافعال الارادية في الاصابات الجرحية: 

ونعني بها القدرة على الكلام او الحركة او القيام بأي عمل ارادي بعد التعرض للجروح بوقت قصير أو طويل نسبيا . ويعتمد ذلك على:-

1-المنطقة المصابة 

2-شدة الضرر أو الاصابة بغض النظر عن الآلة المستعملة.  

فالضرب على العين مثلا من المحتمل أن يؤدي الى فقدان البصر مؤقتا. والجروح في الرقبة القاطعة للحنجرة قد يعسر بعدها الكلام أو يتعذر. واصابات الصدر او البطن او الجذع قد تعرقل حركة الاطراف .

واصابة الراس بآلة راضة بشدة وسرعة قد تفقد الوعي مؤقتا. 

وسجلت بعض الحالات كانت الاصابة فيها شديدة كالاطلاقات النارية المتعددة لكن المصاب استطاع المشي والكلام والقيام ببعض الأعمال قبل فقدان الوعي والموت.

وأهمية ذلك بالنسبة للطبيب هو تقدير خطورة حالة المصاب، وهل يتمكن المحقق من استجوابه؟ ولاي مدى؟ وهل يؤخذ بكلامه أو لا؟ 

 

 

نتائج الاصابات الجرحية:

1-         الشفاء التام:

 وهو تعبير نسبي لان السحجات فقط هي التي تشفى بشكل تام وكذلك أغلب الكدمات. ولكننا قد نستعمل هذا المصطلح عندما لا تترافق الحالة مع مضاعفات او تشوهات مهمة ومؤثرة.

2-         حصول التندب)  scarring (:

 وهو عبارة عن نسيج ليفي مغطى بطبقة رقيقة من النسيج الطلائي لنفس المنطقة. تكون الندبة خطية في الجروح الحادة وصغيرة او نقطية في الجروح الوخزية وتكون غير منتظمة الشكل في الجروح الرضية.

ومن الممكن فحص التندبات واعطاء فكرة عن الاصابة الأصلية من شكلها ومواصفاتها كما في حالات التندبات الناتجة عن العمليات الجراحية والتي تكون أشكالها ومواقعها معروفة للأطباء.

ويستفاد من لون الندبات في تعيين الزمن الماضي عليها فالحديثة منها تكون حمراء وحساسة وتستمر لبضعة اسابيع ثم يتحول لونها الى البني الضارب للوردي مع بداية تجعد سطحها  في مدة تتراوح بين )2-

4( شهور ثم يشحب لونها وتصبح مبيضة منكمشة بعد 6 شهور. 

3-تعطل شفاء الجروح:

 لأسباب موضعية مثل وجود جسم غريب او لأسباب عامة مثل ضعف المقاومة الجسمية او لوجود الامراض المنهكة أو المزمنة مثل داء السكري.

4-حصول العدوى الجرثومية أو الخمج )  Infection (:

 تكون موضعية في الجرح نفسه او تنتقل الى مكان آخر في الجسم بواسطة الدم. 

5-تكوُّن الجُدرة)  keloid (:

 ولاسيما في الاشخاص ذوي البشرة السمراء وهي عبارة عن نمو زائد للندبة يتخطى الموقع الأصلي للاصابة وتتكون من نسيج ليفي بسيط. وتكون الجدرة محمرة اللون حساسة عند اللمس. 

6-المضاعفات المرضية والعاهات والتشوه والعطل الوظائفي:

قد يشفى الجرح ظاهريا او يتندب لكن ينتج عنه تشوه في المنطقة كما في الحروق، او عاهة مستديمة كتلف احدى العينين بعد ضربة شديدة جدا، او مضاعفات مرضية كالعمى بعد التعرض لاصابة على الراس تؤدي الى انفصال الشبكية. وقد يحصل شلل في الاطراف السفلى بعد كسر الفقرات القطنية وتضرر الحبل الشوكي.

 ويجب على الطبيب ان يقرر وجود او عدم وجود رابطة سببية بين الاصابة والاختلاط الناتج وذلك بعد فحص المصاب بدقة واستخدام كل الوسائل المتيسرة بالاعتماد على: 

أ-طبيعة الاصابة الجرحية الاصلية. 

ب-طبيعة الاختلاطلات والمضاعفات الناتجة 

ج-التوافق الزمني والموضعي والوظائفي بين الاصابة الجرحية الأصلية والمضاعفات الناتجة.  

د-ابعاد كل الاحتمالات الاخرى التي تؤدي الى مثل تلك المضاعفات. 

ولذلك اهمية كبيرة في تطبيق القوانين المتعلقة بالتعويضات والتامين وغيرها

7- الموت:

 يكون آنياً )أو سريعاً(، أو يحدث متأخراً بعد الاصابة الجرحية .

 

أسباب الموت في حالات الجروح: 

2(أسباب الموت الفوري او السريع من جراء حصول الشدة على الجسم: 

أ-النزف الدموي الغزير الابتدائي: و هو اكثر اسباب الموت شيوعا بعد الاصابات الجرحية وهو اما خارجي او داخلي )داخل الجوف الجسمي.( 

ب-تلف عضو مهم لديمومة الحياة: مثل تمزق الدماغ أو القلب بإطلاقات نارية.  

ج-الصدمة الكلومية او الجراحية) surgical shock(: الناتجة عن فقدان مصل الدم كما في حالة الحروق الواسعة.  

د-الصدمة العصبية) Neurogenic shock( تنتج من الالم الشديد مما يؤدي الى انعكاس عصبي يشمل القلب و يسبب توقفه، كما يحصل في الحروق الشديدة الواسعة .

هـ- النهي العصبي: موت آني في مدة زمنية قصيرة بعد تعرض الجسم الى شدة بسيطة في مناطق محددة من الجسم لشخص له القابلية على حدوث هذه الصدمة فيه . كما في حالات الاصابة في المنطقة الشرسوفية)  epigastric region(، او على الخصوة او الرقبة مما يؤدي الى تحفيز محيطي لفروع العصب التائه) vagus n.( و يؤثر بشكل انعكاسي على القلب مسببا نهيه عن العمل و توقفه. و يشخص بإبعاد او اقصاء الاسباب الاخرى للموت والاعتماد على ظروف الحادث . 

‌و-         الموت بعد اصابات جرحيه بسيطة مترافقه مع الخوف الشديد او الهلع الذي يؤدي الى افراز بعض الهرمونات مثل الادرينالين و تأثير ذلك على القلب من حصول تسارع او لا نظمية) arrhythmia( قد تكون من النوع القاتل) fatal( مثل الرجفان البطيني. 

‌ز-         الانصمام الهوائي) Air embolism( :  يحصل بعد الجروح التي تتناول اوردة الرقبة مما يؤدي الى مص الهواء بسبب الضغط السالب في تجاويف هذه الاوردة ويصل الهواء بعد مصه الى أيمن القلب مختلطا مع الدم على هيئة رغوة و يسبب الوفاة بعجر القلب. و قد يحصل في بعض حالات الاجهاض الجنائي عند استعمال محقنة لضخ الماء و الصابون الى الرحم فتدخل فقاعات الهواء الى الاوردة الرحمية فالوريد الأجوف السفلي) Inferior vena cava(.   

وقد يحصل عرضيا في بعض العمليات الجراحية في الجوف القحفي او بعض عمليات الغدة الدرقية .

و توصلت التجارب على الكلاب بان الهواء اللازم لأحداث الموت بالانصمام الهوائي يكون بحجم 7.5 سم مكعب لكل كيلوغرام من وزن الجسم تقريبا . اما ادخال الهواء الى الشرايين  فانه مميت عادة حتى لو

كانت الكمية صغيرة كما في الجروح الطعنية في الصدر حيث يمتص الهواء الى الاوردة الرئوية فالجهة اليسرى من القلب فالشرايين التاجية. 

. و يعتمد التشخيص هنا على ظروف الحادث و على اخذ صورة شعاعية للصدر قبل التشريح حيث تلاحظ الفقاعات الهوائية في منطقة القلب. وتشخص الحالة أثناء التشريح بطريقة خاصة .

 

0-أسباب الموت المتأخر بعد الاصابات الجرحية:  

أ-النزف الدموي الثانوي: و يحصل بعد بضعة ساعات الى بضعة ايام بعد قطع احد العروق الدموية بشظية من عظم مكسور مثلا، أو انفلات غرز جراحية. 

‌ب-        الصدمة الكلومية أو الجراحية المتأخرة: وهي التي تحل بعد مضي وقت على حصول الجروح كما في بعض حالات الحروق وبعض اصابات الهرس التي لا يحصل معها موت فوري وانما يحل بعد مضي بضعة ساعات أو حتى 41 ساعة . 

‌ج-         الانصمام الدهني )Fat embolism( بعد كسور العظام الطويلة مثل عظم الفخذ و تحرر الدهون من مخ العظم الى الجهاز الوريدي فالقلب فالرئتين وقد يحصل الانصمام الدهني العام بعد عبور الكريات الدهنية من الرئتين الى الاوردة الرئوية فأيسر القلب فمختلف مناطق الجسم عبر الشرايين فتصيب الدماغ مثلا و تشاهد عيانيا) Macroscopically( بشكل نزوف دموية نقطية في المدة البيضاء للدماغ.

و يمكن الكشف عن حالات الانصمام الدهني مجهريا باستخدام صبغات خاصة. وليس الصبغة الاعتيادية ،لماذا؟

 ان أخطر حالات الانصمام الدهني هي تلك التي تصيب الدماغ حيث يحصل سبات ثم موت بعد ) يوم او يومين( من الاصابة او اكثر احيانا و يترافق ايضا بضيق النفس و طفح جلدي و نزف تحت ملتحمه العين و في الشبكية.  

د- العدوى الجرثومية أو الخمجية ومضاعفاتها:  

 تدخل الجراثيم من خلال الجرح نفسه او بعد الاصابة بمدة وقد تسبب صدمة جرثومية) septic shock( والتهابات وخراجات في مختلف الاحشاء. 

هـ- المضاعفات المرضية المختلفة : 

مثل قرحة كيرلنك بعد الحروق الواسعة. 

 

الغايه من فحص الجروح وتفسير مغزاها: - 

1-تحديد نوع الجرح:

هل الجروح رضية؟ أو قطعية؟ أو....... 

وذلك اعتماداً على....... 

2- اعطاء فكره عن الآله المسببه أو تحديدها: في الاصابات الرضيه يصعب ذلك لتشابه الاصابات الناتجه عن السقوط من مكان مرتفع والاصابات الناتجه عن حوادث الطرق.وكذلك يصعب تحديد الآله المسببه في الجروح القطعيه ماعدا الجروح الكفاحيه. وكما ذكرنا سابقا في الجروح الطعنيه ممكن القول فيما اذا كان السلاح ذو طرف حاد واحد كالسكين  او طرفين حادين كالخنجر من شكل الجرح.

وقد يترك السلاح جزءا منه مكسورا داخل جسم الضحية، أوتعلق بعض انسجة الجسم عليه والتي يمكن الكشف عنها بالفحص الدقيق. ويفيد فحص فصيلة الدم على السلاح المشتبه فيه وكذلك فحص الحمض النووي في تعيين السلاح المستعمل .

3-هل الجرح حيوي أو غير حيوي: وذلك من علامات حيويه الجروح وهي: 

أ-النزف الدموي 

ب-العلامات الالتهابيه او الاندماليه كالتورم والاحمرار 

ج-التخثر الحيوي الذي يكون متماسكاً ويلتصق بقوه بجدار الجرح مقارنة بالتجلط بعد الموت. 

د-انفغارآوانفتاح الجرح بسبب الانقباض النسيجي حوله مما يؤدي مثلاً الى خروج الأمعاء من الجروح الطعنيه الحيوية النافذه الى الجوف البطني.

هـ-الفحص المجهري للجروح وملاحظه التغيرات الحاصله على المستوى النسيجي والمده الزمنيه المتوقعه لحصولها. 

ويجب التذكير بان الجروح الحاصله أثناء الموت او بعده بقليل قد تحصل فيها بعض العلامات الحيويه

سابقه الذكر فالموت الخلوي يتأخر عن الموت الجسماني ومن الممكن حصول تغييرات نسيجية في جروح حصلت بعد الموت بييسيرمثل هجرة بعض كريات الدم البيض .

4- كيفية  أو طبيعة الجرح: 

 هل الجرح جنائي او انتحاري او عرضي او مفتعل؟

 القرارالنهائي بيد القضاء ولكنه يعتمد )ضمن ما يعتمد عليه( على التقرير الطبي العدلي، وواجب الطبيب اعطاء استنتاجه المبني على مشاهداته ليرجح احدى الكيفيات على الاخرى من صفات الجروح والعلامات المرافقه لها .

فالجروح الانتحاريه تكون منفرده وفي مكان خطر وبمنتاول اليد والبصربالنسبه للمنتحر، ويتفق اتجاهها مع اليد المستعمله. وقد توجد علامات محاوله انتحار سابقه، وتترافق عاده مع الجروح التردديه وخاليه من الجروح الكفاحيه، وعاده في الوجه الامامي للجسم . 

اما الجروح الجنائيه فتكون عميقه ومتعدده وفي اكثر من منطقه قاتله واحده، ووجودها في مناطق لا تصل اليها يد الضحيه يدل على كونها جنائيه خاصه اذا ترافقت مع الجروح الكفاحيه.

 اما الجروح العارضيه فتكون ذات خصائص معينه تدل على طبيعتها ويساعد في تشخيصها الاطلاع على ظروف الحادث ويغلب عليها ان تصيب الاجزاء البارزه من الجسم. 

وبالنسبة الى الجروح المفتعله أو التضليليه فتكون سطحيه، غير خطره، متعدده، في متناول اليد والبصر ،وتتفق مع اليد المستعملة، ولا تتفق صفاتها مع القصه المرويه من قبل الشخص المفحوص.

وهناك انواع اخرى  من الجروح كالجروح العلاجيه الجراحيه المعروفه للأطباء في أشكالها ومواصفاتها ومواقعها.

كما سبق أن ذكرنا الجروح الكفاحيه والتردديه.

.5- علاقه الجروح أو المضاعفات المرضيه او العاهات مع الموت.. )مشروحة سابقاً(.

6- أهداف اخرى مثل اعطاء فكره عن الجاني او المتسبب احيانا عن طريق آثار عض الاسنان مثلا ومطابقتها مع مواصفات أسنان المتهم .

.7- تقدير الزمن الماضي على الجروح عيانيا من التفاعلات الاندماليه للسحجات والكدمات والجروح المختلفة .

ويمكن في الحالات التشريحية أخذ نماذج من مناطق الجروح وتعيين الزمن بين الاصابة والوفاة بالدراسة النسيجية المرضية والدراسة النسيجية الكيمياوية لتلك النماذج .

عودة الى مناقشة السؤالين في بداية المحاضرة

 

 الخلاصة والاستنتاجات:

1-الجرح هو التفرق في اتصال أي نسيج، وتصنف الجروح من الناحية الطبية العدلية وفقا الى نوع الآلة المستعملة في احداثها مثل الجروح  الرضية  الناجمة من الآلات الراضة كالألواح الخشبية والقضبان المعدنية. ولكل نوع من الجروح صفاته وأهميته .

2-بعد التعرض للجروح قد يستطيع المصاب القيام ببعض الافعال حسب نوع الجروح ومواقعها ودرجة خطورتها. وهناك نتائج للاصابات الجرحية تبدأ بالشفاء التام مرورا بعدد من الاختلاطات وتنتهي بالموت الفوري السريع أو المتأخر ولكل منهما أسبابه.

3-ان الفحص الطبي العدلي للجروح عند الأموات أو الأحياء من المفحوصين يعطي الكثير من المعلومات والمغازي ومنها نوع الآلة المستعملة ووقت الاصابة وطبيعتها.

 

أهم المصادر:

-الطب القضائي وآداب المهنة الطبية، للدكتور ضياء نوري حسن.

2-كتاب الطب الشرعي والسموميات لطلبة كليات الطب والعلوم الصحية. الطبعة الثانية .2212.

منظمة الصحة العالمية. المكتب الاقليمي لشرق المتوسط.

3-الكتاب الأول في الطب العدلي، للدكتور أحمد عزت القيسي.

4-الوجيز في الطب العدلي، للدكتور وصفي محمد علي. طبعة حديثة: 2002 

 5-Color Atlas of Forensic Pathology. By: Austin G. Gresham.

 -6Simpson’s Forensic Medicin. 13th ed. 2011.

 7-Bernrd Knight’s Forensic Pathology. 3rd ed. 2004.

-8Forensic Pathology…Principles and Practice. By: David  Dolinak, Evan W. Mtshes and Emma O. Lew. 2005.

9-Color Atlas of Forensic Medicine and Pathology. Edited by:

 Charles A. Catanese. 2010.

 10-Color Atlas of Forensic Pathology, by: Jay Dix. 2000.

 

 

 

بسم الله الرحمن الرحيم

جامعة بغداد كلية الطب 

 المرحلة الرابعة / وحدة الطب العدلي في العام الدراسي: 2020-2021 المحاضرة -4- )FM-4-(:

 العلامات المميزة لاصابات مناطق الجسم المختلفة ،واصابات حوادث وسائط النقل

 )Regional and Transportation Injuries)

اعداد: أ.م. د. نبيل غازي الخطيب / فرع علم الأمراض والطب العدلي 

   nabeelghazihashim@comed.uobaghdad.edu.iq

 

أهداف المحاضرة: 

1-الجواب عن السؤال الآتي: ما العلامات المميزة لاصابات المناطق الجسمية المختلفة )الرأس بأجزائه وملحقاته، الرقبة، الصدر، البطن، الحوض، المنطقة التناسلية، الاطراف العليا والسفلى( 

 2-ربط مواصفات انواع الاصابات مع النواحي التشريحية والفسلجية لمناطق الجسم المختلفة .

3-دراسة موضوع اصابات حوادث وسائط النقل المختلفة )ستذكر اهداف دراسة كل نوع من انواع حوادث وسائط النقل في مواضعها(

 

العلامات المميزة لاصابات المناطق الجسمية المختلفة

سؤال للمناقشة:

استنتج طبيب جراح قائم بأعمال الطب العدلي في مركز احدى المحافظات بعد تشريحه جثة عامل بناء سقط  على رأسه أثناء العمل ان سبب وفاته هو النزف تحت الأم الجافية والكسور الخطية في الجمجمة من  مدة تقارب الشهر متفقا مع ما ورد في ملف رقوده المستشفى.

فسر كيفية التوصل الى هذا الاستنتاج.

اولا-اصابات الرأس:

تمتاز اصابات الراس بخطورتها وذلك بسبب الاختتاطاات التي تحدثها. اذ قد يبدو المصاب بحالة جيدة

للوهلة الاولى ولكن بعد مدة تتدهور حالته الصحية وتظهر عليه مضاعفات من الممكن أن تؤدي الى الوفاة، لذلك يجب على الطبيب المعالج وضع المتعرض لاصابة رأس محتملة الخطورة تحت المشاهدة لمدة 42 ساعة على الاقل للتأكد من عدم وجود او حصول أي مضاعفات. 

وتشمل اصابات الرأس:   أ(اصابات فروة الرأس) Scalp injuries(:

قبل التحدث عن اصابات فروة الراس لابد من ذكر صفاتها التشريحية لفهم مميزات اصاباتها. تتكون فروة الرأس من ختمس ابقات: أوّلها الطبقة الخارجية وهي ابقة الجلد المتماسك وغزير الشعر عادة.

 وتحتها ابقة رقيقة من نسيج شحمي تحت جلدي متماسك ايضا)Subcutaneous fatty tissue(.

 ثم ابقة الصفاق القحفي) Epicranial aponeurosis( التي تنغرز فيها العضلة القفوية الجبهية )Occipitofrontalis m.(.

 ثم ابقة من نسيج رابط هو النسيج الهللي تحت الصفاق )Sub-aponeurotic areolar tissue(.

 ثم السمحاق الخارجي) Periosteum( لعظم الجمجمة.

مواصفات اصابات و جروح فروه الرأس: 

          1. النزف الدموي الغزير. نتيجه لكثره الاوعيه الدمويه في الفروه و قله تقلصها

          4. سرعه التئام هذه الجروح

          3.امكانيه حصول العدوى الجرثوميه ثم انتقالها عبر الجيوب الوريديه مما يسبب التهاب السحايا الاصابي ) او الرضحي ( كما قد يؤدي الى حدوث ختراج الدماغ 

          2.وبسبب غزاره الشعر قد لا تشاهد بعض الاصابات الا بحاطقته او ابعاده او غسل المنطقه بالماء

          5.الجروح الرضيه تشبه القطعيه ولذلك نحتاج لأستخدام العدسه المكبره لغرض الفحص بدقه

          6.تشاهد الكدمات عادة ً بشكل اوضح على السطح الداختلي للفروه و يجب تمييزها عن الكدمات التي تحصل اثناء التشريح وتمتاز بكونها صغيره ودقيقه ومتعدده.

ومن الصفات الاخترى لجروح الفروة:

          قد تشاهد جروح اعنيه في فروه الرأس في بعض حالات القتل غساط للعار

          نادرا ما تشاهد جروح قطعيه في فروه الرأس و تنتج عن شظايا الزجاج المكسور مثاطً 

ب(كسور الجمجمة )Skull fractures(: يعتمد حصول كسور الجمجمة على عدة عوامل اهمها: 1-سرعة الضربة 4- شدة القوة المسلطة 3- مساحة المنطقة المعرضة لاطصابة 2- عمر المصاب اذا قد تؤدي قوة معينة الى احداث كسور في عظام الجمجمة عند شخص كبير السن بينما لا تؤدي هذه القوة الى كسر عظام الجمجمة في الطفل وذلك بسبب مرونة العظام. 

أنواع كسور الجمجمة )من الناحية الطبية العدلية( :

1-الكسور الخطية: 

تحدث هذه الكسور بسبب تسليط قوة معتدلة بآلة راضة ذات سطح واسع نسبيا كما في حالة الضرب على الرأس بلوح ختشبي او السقوا من علو او حالات الدعس في مرحلة الصدم الثانوي او الرمي وفي هذه الحالة  تكون الكسور مرتبة بشكل شعاعي)وجود كسر مركزي تتفرع منه كسور متعددة كثيرة(.  و يكون التباعد ضئياط بين حافتي الكسر.

4- وعندما يزداد التباعد بين حافتي الكسر تسمى الكسور المنفصلة.

 وهناك ثاطث انواع  من الكسور الخطية او المنفصلة في قاعدة الجمجمة وتشمل:

I- الكسر الطولي )Longitudinal fracture( ، والذي يمتد من الامام الى الخلف مقسما قاعدة الجمجمة على نصفين ايمن و ايسر، ويحدث بعد انضغاا امامي ختلفي كما في مرور عجلة على الراس. ويمتاز سريريا بنزف في الجفنين ومن الانف والاذنين والى البلعوم. 

II-الكسر المستعرض )Transverse fracture(: وهو اكثر كسور قاعدة الجمجمة شيوعا ويقسم قاعدة الجمجمة على قسمين امامي وختلفي. ويحدث عند انضغاا أي من جهتي الرأس ورضه على جهة واحدة.

ويمتاز سريريا بحصول نزف دموي من الاذنين. 

III-الكسر الحلقي )Ring fracture(: ويقع حول الثقب العظيم) Foramen magnum( كما في حالات السقوا على المنطقة العجزية) Sacral region( ، وفي حالات السقوا أو الضرب الشديد على قمة الراس 

   :)Depressed fractures( الكسور المنخسفة-3

تحصل عند تسليط قوة بآلة راضة صغيرة الحجم نسبيا وذات سطح ضيق وبسرعة وشدة عاليتين كما في الضرب بالعصا او المطرقة او الضرب بالقضبان الحديدية وفي حالة استخدام الآلات الراضة القااعة

كالفأس اوالطبر)بطرفها غير الحاد ( حيث تمتاز الكسور في الحالة الاختيرة بشكلها المثلث وحافتها الحادة وقد تنفصل القطعة المنخسفة عن عظمها او قد تبقى متصلة مع بقية الاجزاء مكونة منطقة مندفعة الى الداختل. تكمن ختطورة الكسور المنخسفة في احداثها لاطنضغاا الدماغي. ويكون ختطرا ختصوصا اذا وقع حول جذع الدماغ بسبب تاثيره على المراكز الحيوية فيه كمركزي الدوران والتنفس  أما الضرب بالطرف الحاد للآلات الراضة القااعة فيؤدي الى الى الكسور الانفصالية عادةً.

2-الكسور التفتتية او التهشمية) Comminuted fractures(

يحدث هذا النوع من الكسور في حالة السقوا من علو او مرور عجلة ثقيلة على الرأس او الضرب الشديد المتكرر بآلات راضة ثقيلة حيث ينفصل العظم ويتفتت الى اجزاء صغيرة جدا ويجب تمييز الكسور التفتتية الواسعة في الجمجمة عن )الكسور الانفجارية( اذ يكون اندفاع الشظايا العظمية الى الداختل في الكسور التفتتية،  والى الخارج في الكسور الانفجارية 

5- الكسور الانفجارية: 

وتحصل في حالات الطلق الناري من مسافة التماس مع ممارسة الضغط حيث تندفع الشظايا العظمية الى الخارج ) وهي من العاطمات التي تميزها عن الكسور التفتتية الناتجة عن الاصابات الرضية(،  وتحصل الكسور الانفجارية ايضا في حالات احتراق الرأس بالنيران.

6-وهناك ما يعُرف بالكسور الانفراقية) Diastatic fracture(، وتحصل عندما يجتاز ختط الكسر دُرُزاً او اكثر من دروز الجمجمة مسببا تباعدها، او يحصل تباعد الدروز لوحده وختاصة في الاافال لعدم اندغامها عندهم. وان حصلت هذه الكسور في البالغين فعادة تصيب الدرز الاطمي) Lambdoid suture( لان اندغامه يتأختر الى الخمسينيات من العمر. ومن الممكن حدوث ذلك التباعد دون كسور في حالات مرضية كما في ختلل التنسج الترقوي القحفي) Cleidocranial dysplasia(.

 

التئام كسور الجمجمة:

يعتمد التئام الكسور في الجمجمة على: 

1-مدى التقارب اوالتباعد بين حافتي الكسر 

4- حالة الاغشية السحائية ولاسيما الام الجافية) Dura-mater(

3-حالة سمحاق العظم.

ففي حالة الكسور الخطية والتي يكون فيها التباعد قليل ما بين حافتي الكسر يحدث الالتئام بعملية تسمى الانبراء وعلى الشكل الآتي:

في الاسبوع الاول يحدث تقارب بين حافتي الكسر وفي حدود نهاية الاسبوع الثاني ياطحظ انبراء افيف مع حدوث ترسبات كلسية في الوجه الداختلي للكسر 

وفي 3-2 اسابيع بعد الكسر يكون الانبراء متميزا مع وجود اواصر نسيجية عظمية تربط بين حافتي الكسر.

وفي حدود 3 اشهر يكون الانبراء تاما.

 ويتاختر الالتئام عند حدوث عدوى جرثومية. او في حالة انفصال قطع عظمية فان هذه القطع المنفصلة سوف تمتص، وتسد الفجوة الناتجة عن ذلك بنمو نسيج ليفي) Fibrous tissue( ج-اصابات ونزوف السحايا:

 تحدث تمزقات في السحايا بفعل الشظايا العظمية وفي بعض الاحيان  تحدث تمزقات دون ان تترافق مع الكسور اذا فاقت القوة المسلطة قابلية السحايا على التمدد.

 وهناك ثاطث انواع من النزوف السحائية هي:

 :)Extradural hemorrhage (النزف فوق الام الجافية-1

وهو اصابي Traumatic)( عادة ويترافق في 09%من الحالات بكسور في العظم الصدغي) Temporal bone( او الجبهي) Frontal bone(. يحصل النزف الدموي فوق الام الجافية عادة ً نتيجة تمزق الشريان السحائي الاوسط) Middle meningeal artery( او احد فروعه حيث يتجمع الدم مابين الوجه الداختلي لعظم الجمجمة والوجه الخارجي لاطم الجافية مكونا ورم دموي فوق الام الجافية. و تحدث الوفاة في ساعات نتيجة لاطنضغاا الدماغي لاسيما في حالة وقوعه حول جذع الدماغ لتاثيره على المراكز الحيوية.

4-النزف الدموي تحت الام الجافية )Subdural hemorrhage(

اسباب هذا النزف اما ان تكون اصابية نتيجة لتمزق الاوردة العليا في المخ او ان يكون مرضيا نتيجة لانفجار ام الدم) Aneurysm( مثاطً. و قد يكون امتداد اً للنزف تحت العنكبوتية. ويكون حادا بعد تجمع الدم بشكل سريع ولكنه غالبا ً يتجمع بشكل بطيء مكونا ورما مزمنا تحت الام الجافية وختاصة عند المسنيين بعد رض يبدو بسيطاً. ويستطيع الطبيب العدلي التوصل الى زمن الاصابة من التغيرات التي تحدث في اوصاف الورم الدموي وكما يأتي: 

أهم التغيرات التي تحدث في الورم المزمن هي: 

1- في ال) 42( ساعة الاولى :يترسب الليفين )Fibrin( في ااراف الورم الدموي 

4- بعد )36( ساعة :تشاهد ختاطيا الارومة الليفية )Fibroblasts( في منطقة اتصال الورم الدموي بالام الجافية 

3- بعد )2( ايام: يتكون غشاء رقيق يشاهد تحت المجهر 

2- بعد 8)(ايام: يزداد سمك الغشاء بحيث يمكن مشاهدته بالعين 

5-         بعد) 11( يوم: يتجزء الورم الدموي.

6-         وفي نهاية الشهر الاول يصبح سمك الغشاء بقدر سمك الام الجافية

7-         مابين الشهر الاول والثالث: يصبح الغشاء رقيقا نتيجة لتناقص عدد ختاطيا الارومة الليفية. وقد تتكون جيوب وريدية داختل الورم يمكن ان تؤدي الى نزف دموي ثانوي.

8-         وفي النصف الثاني من السنة الاولى يصبح شكل الغشاء مشابها لشكل الام الجافية.

 

 ويشاهد الورم الدموي المزمن تحت الام الجافية عادة عند الماطكمين.

 

 :)Subarachnoid hemorrhage (النزف تحت الام العنكبوتية-3

وهو اكثر انواع النزوف  في الوقعات الطبية العدلية ويشاهد تشريحيا بشكل بقع منتشرة على قشرة الدماغ ويكون واضحا في الاختاديد )Sulci(  بين تاطفيف الدماغ) Gyri(

اسبابه الاصابية :الضرب على الراس بالة راضة صغيرة الحجم او كما يحدث في حالات السقوا من علو و حوادث الطرق وعند ثني الراس بشدة الى الخلف

ومن اسبابه الضرب الشديد على جانب الرقبة يسبب تمزق الشريان الفقاري عند ختروجه من الفتحة الموجودة في النتوء المستعرض للفقرة الرقبية الاولى. 

اسبابه المرضية: انفجار الاوعية الدموية أي تمزقها )اوانفجارأم دم صغيرة ختلقية في حلقة ويليس( في حالات ارتفاع ضغط الدم. 

واضافة الى الانواع الثاطثة للنزوف السحائية هناك نوع رابع من نزوف الجوف القحفي

 :)Intra-cerebral hemorrhage(هوالنزف المخي )Intracranial hemorrhage(

نزف داختل مادة المخ يمكن أن يمتد الى بطينات الدماغ، وقد يكون اصابيا او مرضيا منفردا او مترافقا

عادة مع النزوف السحائية المذكورة سابقاً. ويحصل المرضي منه في  ارتفاع ضغط الدم الخبيث مثاطً و يبدأ عادةً في منطقة العقد القاعدية والمحفظة الداختلية.

          

د-اصابات الدماغ:  الية حصول هذه الاصابات: 

عند تسليط قوة شديدة على الراس فان ذلك سيؤدي الى حركة الدماغ داختل السائل المخي الشوكي

)C.S.F( وارتطام الدماغ بعظام الجمجمة في الجهة المقابلة لنقطة تسليط القوة. 

تسمى الاصابات في منطقة الضرب باصابات اللطمة Coup، اما الاصابات التي تحدث في الجهة المقابلة لنقطة تسليط الشدة والناتجة عن ارتطام الدماغ بعظام الجمجمة فتسمى اصابات اللطمة المقابلة اوالمعاكسة )Counter coup( فمثاط عند تسليط شدة على المنطقة القفوية فان اصابات اللطمة المقابلة تشاهد في المنطقة الجبهية وختاصة اسفل الفص الجبهي وقد يترافق ذلك مع كسور تفتتية صغيرة في سقف محجر العين لرقته وتمتاز اصابات اللطمة المقابلة بانها اوسع من اصابات اللطمة .

ومن اصابات الدماغ: 

 :)Cerebral concussion(الارتجاج الدماغي •

يؤدي تسليط قوة على الرأس ختصوصا عندما يكون حرا وسهل الحركة الى تعجيل وتبااؤ سريعين في حركة الدماغ فتظهر اعراض تتمثل بفقدان الوعي وارتخاء عضلي جسماني فقدان الذاكرة وشحوب الوجه وهبوا الضغط . وفي حالة عدم ترافق الارتجاج باصابات مخية فان المصاب سيستعيد وعيه ويشفى تماما اما اذا ترافق الارتجاج باصابات مخية فان المصاب بعد استرداده للوعي سيفقده ثانية.

وتسمى المدة الزمنية الواقعة بين فقدان الوعي الاول وفقدان الوعي الثاني بالمدة البيضاء او مدة صفاء الذهن  )Lucid Period( حيث يمكن ختاطل هذه المدة الادراك والادلاء بافادته عن الحادث، وللطبيب المختص بالجملة العصبية ان يقرر ذلك. 

  

رضوض الدماغ المغلقة:

ويمكن تمييز ثاطثة أنواع منها ،وتحدث بنفس الآلية المذكورة سابقا وهي: 

1-الرض النزفي :وهو الاكثر شيوعا ويشاهد في حوادث الدعس المؤدية الى الموت وفي حالات السقوا من علو ويشاهد بشكل ختيط او ختيوا رفيعة في تاطفيف الدماغ في الفصين الصدغي والجبهي عادة. ويشاهد في مرضى ارتفاع ضغط الدم ومدمني الكحول اثر تعرض الرأس الى شدة او ضربة ويكون في المنطقة الرمادية عادة ً )Gray matter( ومن الممكن تجمع العديد من هذه النزوف على هيئة رض نزفي واسع. 

4- الرض النخري)Necrotic( : وهو اقل حصولا من النوع الاول ويحتاج الى قوة تفوق القوة التي تحدث الرض النزفي ويشاهد في المقطع المستعرض للمخ بشكل مثلث قاعدته باتجاه الام الجافية وراسه نحو المادة البيضاء) White matter ( 

3- الرض التمزقي : وهو اقل حصولا من النوعين السابقين ويشاهد عادة عند الرضع دون سن ال) 5 اشهر(  وتلعب مرونة عظام الجمجمة ورقة الانسجة بصورة عامة دورها في احداث هذا النوع ويظهر بشكل شقوق بسيطة مترافقة بنزف ضئيل.

مضاعفات اصابات الرأس: 

 لاتؤدي هذه الاصابات الى الوفاة السريعة في حالة عدم ترافقها مع كسور في العظام وتمزقات في السحايا اونزوف فيها او تمزقات في الدماغ.  وان لم يمت المصاب فقد تظهر عليه مضاعفات مستقبلية مثل فقدان الذاكرة و الصداع المستمر او عاهات مستديمة كفقدان البصر او السمع. وقد يظهر الصرع ويحصل بعد بضعة اشهر عادة .

 ان اصابات الرأس قد تؤثر على الاعصاب القحفية) Cranial nerves( وبالتالي على وظيفة ذلك العصب كفقدان الشم لتلف العصب الشمي) Olfactory nerve (. 

 

ثانيا" اصابات العين :

يؤدي الضرب المباشرعلى العين الى حدوث تكدم حولها )Periorbital ecchymosis( وقد يحدث ايضا نزف الشبكية او  قلع عدسة العين. كما يحدث التكدم حول العين في اصابات جبهة الرأس او كسور الحفرة الامامية لقاعدة الجمجمة )(Ant. Cranial fossa ويكون في جانب واحد او في الجانبين .

وهناك اسباب اخترى مثل الورم الأرومي العصبي المنتشر) Disseminated neuroblastoma(.

 وقد تؤدي اصابات العين الى تلف في القناة الدمعية الانفية )Nasolacrimal duct ( وبالتالي ختروج او سياطن الدمع المستمر من العين في جهة الاصابة ومن اهم مضاعفات اصابات العين هو انتقال

العدوى الجرثومية الى الجوف القحفي مؤدية الى التهاب السحايا و الدماغ وقد نحتاج الى الاستئصال أو السمل الجراحي للعين التالفة الجراحي للعين) Surgical evisceration of the eye(  ثالثا" اصابات الاذن::

       وتشمل اصابات الاذن السحجات والكدمات التي تحصل في حوادث الطرق والجروح الرضية كأمتداد لجروح الوجه الرضية وقد تحدث جروح قطعية تؤدي الى اقتطاع جزء من الاذن وقد تتمزق ابلة الاذن نتيجة لتخلخل الضغط كما في حوادث الانفجارات كما يحصل النزف الدموي في الاذنين في كسور الحفرة الوسطية لقاعدة الجمجمة )Middle cranial fossa (. ويمكن حدوث جروح وختزية في الاذن وتعتمد ختطورة الضرر على منطقة حصوله في الاذن الوسطى والداختلية والعصب السمعي وعلى اختتاطااته. ويتاختر امتصاص الكدمات الواسعة الحاصلة في صيوان الاذن وينصح الااباء بفتحها جراحيا بوقت مبكر ختوفا من تعضون الخثرة )Organization of thrombus( مكونة نسيج ليفي يشوه مظهر صيوان الاذن وهذا مهم في التعويضات. 

رابعا"اصابات الانف: 

يؤدي الضرب على الانف الى حصول تورم وتكدم في الانف. اما الضرب الشديد المتكرر او عند

استخدام الات راضة ثقيلة فذلك يؤدي الى كسور غضاريف وعظام الانف. يحصل النزف الدموي من الانف نتيجة لتمزق الاوعية الدموية الموضعية او كسور الحفرة الامامية لقاعدة الجمجمة او في حالة امراض الدام او ارتفاع ضغط الدم. وفي الحالات الشديدة لكسور قاعدة الجمجمة يمكن ان يحدث سياطن للسائل المخي الشوكي) C.S.F( من الانف. ومن اهم مضاعفات اصابات الانف هو انتقال العدوى الجرثومية الى الجوف القحفي وحصول ختثرة دموية في الجيوب الوريدية  خامسا" اصابات الرقبة :

تحدث السحجات الختمية الاظفرية هاطلية الشكل في الخنق اليدوي ولا تشاهد الكدمات عادة بوضوح على جلد الرقبة نتيجة لقلة النسيج الشحمي تحت الجلد. ينكسر العظم الاطمي) Hyoid bone (عند

مرور عجلة على الرقبة او في جالات الخنق اليدوي او الربااي عندما يكون الشد المسلط مباشرة على العظم.  اما ختلوع وكسور الفقرات العنقية فانها تحدث في حالات الشنق القضائي او السقوا من علو وقد تؤدي هذه الكسور الى تمزقات في النخاع  الشوكي فان حدثت فوق مستوى الفقرة العنقية الرابعة ستؤدي الى شلل التنفس مركزياً. والى شلل الااراف الاربعة ان كان التمزق بين الفقرة العنقية الخامسة الى الفقرة الصدرية الاولى.

 ويمكن حدوث تمزق بطانة القصبة الهوائية في الحنجرة نتيجة لاصطدام هذه المنطقة بالتحدب العلوي للمقود )حوادث السيارات ( وبالتالي تسرب الهواء الى انسجة الصدر والرقبة والوجه مؤدية الى الانتفاخ الجراحي)Surgical emphysema ( والذي يؤدي الى الوفاة ختاطل بضع ساعات باليه الاختتناق اذا لم يعالج بسرعة  سادسا-اصابات الصدر، ومن صفاتها:

1-في الجوف الصدري احشاء مهمة: القلب والرئتين والعروق الكبرى.

4-القفص الصدري ذو مرونة عالية عند صغار السن تقل تدريجيا مع تقدم العمر وتكلس غضاريف الاضاطع. وينجبر الكسر الضلغي غير المضاعف في ثاطثة اشهر معدلاً.

3-تنكمش رئة واحدة او الرئتان ان حصل نزف في الجوف الجنبي او استرواح صدري.

2-يكفي تجمع 499 ملي ليتر من الدم في كيس التامور للموت بانحشاء القلب.

5-ومن مضاعفات اصابات الصدر التهاب المنصف الصدري.

سابعا" اصابات البطن : 

1- قد تحدث الوفاة بعد اقل من دقيقتين بضرب المنطقة الشرسوفية بآلية النهي العصبي لدى البعض.

4- حدوث تمزقات في بعض الاحشاء كالكبد والطحال والمعدة وغيرها كما في حوادث الطرق ويكون تمزق الطحال اختطر من تمزق الكبد لكثرة محتواه من مخزون الدم ويمكن ان تحدث الوفاة بعد) 4-3 ايام(  في حالة تمزق الطحال بسبب تحرك ختثرة دموية في منطقة التمزق حتى ولو كان المصاب بصحة جيدة ظاهريا. وهناك الجروح الطعنية التي تشاهد بكثرة في حالات غسل العار. 

ثامنا"اصابات الحوض: 

تؤدي كسور عظام العانة الى تمزق في المثانة والاحليل وبالتالي الى النزف الدموي ونضوح البول الى ختارج الجوف البريتوني. 

تاسعا"اصابات المنطقة التناسلية: 

يؤدي الركل على العجان الى تمزق الاحليل ونضوح البول ختارج الجوف البريتوني.تشاهد كدمات وسحجات على الوجه البااني لأعلى الفخذين في حالات الاغتصاب. وتشاهد  اصابات رضية في حالات السقوا وعادة لا يتضرر غشاء البكارة في الاصابات السطحية على هذه المنطقة. 

عاشرا" اصابات الاطراف :

وتشمل جروح الاسلحة النارية والاصابات الرضية المختلفة الناتجة عن حوادث الطرق قد لا تحدث الوفاة سريعا في حالة اصابات الااراف الرضية السحقية التهتكية عند مرور عجلة على الااراف ولكن تحدث متاخترة بعد 3 ايام بسبب متاطزمة الهرس )Crush syndrome( وهي نتيجة لامتصاص نواتج الايض المتكونة في منطقة الاصابة وامتصاص المايوكلوبين الى الدم حيث تترسب هذه المواد على شكل قوالب في الانابيب الكلوية مؤدية الى الوفاة بآلية العجر الكلوي الحاد.

 -------------------------------------------------------------------------------------

حوادث وسائط النقل

اولا-حوادث الطرق.

أهداف الدراسة الطبية العدلية لحوادث الطرق:

1.         تعيين كون سبب الوفاة او الاصابة ناتج عن حادث اريق.

2.         تعيين مدى مسؤولية الضحايا في حصول الحوادث.

3.         إعادة بناء أحداث وقوع الحادث )التسلسل الزمني للأحداث.(

4.         تعيين هوية الضحايا وختصوصا في الوفيات الجماعية.

5.تثبيت إحصائيات دقيقة عن  اصابات حوادث الطرق. 

سؤال للمناقشة 

كيف يميز الطبيب المشرح سائق السيارة عن الركاب الآخترين في حادث انقاطب سيارة واختتاطا جثث الضحايا ؟ المقدمة:

•           يقضي نحو 1.42 مليون نسمة نحبهم كل عام نتيجة حوادث المرور.

•           تمثلّ الإصابات الناجمة عن حوادث المرور أهم أسباب وفاة الشباب من الفئة العمرية 15-40 سنة.

•           يحدث أكثر من 01% من الوفيات العالمية الناجمة عن حوادث الطرق في البلدان المنخفضة الدختل والبلدان المتوسطة الدختل، على الرغم من أنّ تلك البلدان لا تمتلك إلاّ أقلّ من نصف المركبات الموجودة في العالم.

•           ينتمي نصف من يموتون في ارق العالم تقريباً إلى فئة "مستخدمي الطرق المعرّضين للخطر ،"وهذه الفئة تشمل الراجلين وراكبي الدارجات وراكبي الدارجات النارية.

•           من المتوقع أن تودي حوادث المرور بحياة نحو 1.0 مليون نسمة سنوياً بحلول عام 4949 إذا لم تتُخذ أيّة إجراءات للحيلولة دون ذلك.

•           لا يملك إلاّ 48 بلداً، يمثلون 216 مليون شخص) 7% من سكان العالم( قوانين شاملة تتعلّق بخمسة عوامل ختطر رئيسية هي: السرعة، والقيادة تحت تأثير الكحول، واستخدام الخوذات الواقية الخاصة بالدراجات النارية، و أحزمة الأمان، وأحزمة ومقاعد الأافال.

تشكل حوادث الطرق مشكلة كبيرة في الدول المتقدمة ولكن عدد الحالات المميتة في الدول النامية يفوق عددها في البلدان المتقدمة وذلك بسبب ضعف الإسعافات الأولية المتوفرة على الطرق ، تحدث إصابات الرأس بنسبة ٦% من حوادث الطرق ختصوصا بالنسبة للسائق عند عدم ارتدائه لحزام الأمان حيث إن ارتداء الحزام هو واجب على كل شخص لمن يزيد عمره عن  سنوات أما إذا كان العمر اقل من  سنوات فيجب على الأهل توفير كرسي ختاص بالطفل. وان عدم ارتداء الحزام قبل  سنوات يعود إلى : عدم اكتمال نمو عظام الحوض في تلك المرحلة العمرية مما يؤدي إلى إحداث ختلوع في عظام الحوض.

 

أسباب حوادث الطرق:

١. أسباب تتعلق بالإنسان )سواء كان السائق أو السابلة "عابري الطريق"( وتشمل هذه الأسباب: 

‌أ.          إذا كان السائق أو عابر السبيل تحت تأثير الكحول حيث حدد المستوى المسموح للكحول في الدم في انكلترا ب )٠٦ملغم/١٦٦سم٣( وفي العراق كانت أيضا كذلك سابقا. أما في ألمانيا) ٤٦ملغم/١٦٦سم٣( وفي النرويج) ٠٦ملغم/١٦٦سم٣( ويعود ذلك إلى اختتاطف تحمل الأشخاص لجرعات متساوية من الكحول.

‌ب.        تناول الأدوية وختصوصا مضادات الهستامين والأدوية المهدئة كالفاليوم والمخدرات.

‌ج.         العوق الجسماني ختصوصا لعابري الطريق.

‌د.          الأمراض الطبيعية مثل مرض السكري والصرع واحتشاء العضلة القلبية وجلطة الدماغ والعشو الليلي.

هـ. الطيش في القيادة بالنسبة للسائق.

٢. أسباب تتعلق بالمركبة اوالطريق: مثل عدم توفر شروا الساطمة في المركبة أو عدم توفر الحالة الفنية الماطئمة للطريق.كما تلعب الظروف الجوية دورها في حدوث حوادث الطرق.

تصنيف حوادث الطرق:  تصنف الى:

١. حوادث السابلة أو عابري الطريق.

٢.الإصابات الناتجة عن اصطدام المركبات.

إصابات السابلة أو عابري الطريق:

وتشاهد بكثرة عند الأافال والشيوخ والمصابين بالعوق الجسماني ويتضمن الدعس )وليس الدهس( بالسيارة إلى ٣ مراحل:

الأولى – مرحلة الصدم الأولي.

الثانية – مرحلة الصدم الثانوي )الرمي.( الثالثة مرحلة ما بعد رمي الشخص.

المرحلة الأولى )مرحلة الصدم الأولي:(

 وتحدث نتيجة للصدم في مقدمة السيارة وتتموضع في الجانب الأيسر من الحوض وأعلى الفخذ حيث إن أكثر حالات الصدم من الجانب الأيسر ثم الجانب الأيمن فالصدم من الأمام إلى الخلف. تترك المصابيح الأمامية للسيارة وشباك التبريد سحجات ختتمية وعند التشريح تشاهد جيوبا دموية شحمية ينضح منها الدم و الشحم أما إذا كانت هناك بروزات في مقدمة السيارة "المصد" فأنها تؤدي إلى حدوث كسور مركبة وتكون مصحوبة بجرح رضي مثلث الشكل في الثلث الأعلى للساقين ويشير رأس المثلث إلى اتجاه الإصابة.

المرحلة الثانية )مرحلة الصدم الثانوي او الرمي(:

 في هذه الحالة يرمى الشخص الى الخلف وختصوصا عند استخدام المكابح لأن نقطة الصدم ستكون أواأ من مركز ثقل الجسم الذي يقع تحت السرة بقليل على العكس من الأافال الذين يتم رميهم إلى الأمام دائما لأن نقطة الصدم تكون أعلى من مركز الثقل لديهم ويؤدي الرمي إلى الخلف بالنسبة للبالغين إلى الاصطدام بزجاجة السيارة الأمامية حيث يؤدي إلى إحداث إصابات رضية مختلفة في الرأس وتشاهد سحجات في منطقة الكتفين وفي بعض الأحيان قد ينكسر زجاج السيارة الأمامي أو يرمى الشخص فوق المركبة مما يؤدي إلى حصول كسور في الجمجمة وفي العظام الطويلة مع تمزقات في الأحشاء.

المرحلة الثالثة )ما بعد الرمي:(

 يرمى الشخص إلى ما وراء السيارة وقد يتعلق بجزء منها ويؤدي سحله بواسطة السيارة إلى إحداث سحجات كشطية نتيجة الاحتكاك بالأرض وكسور العظام الطويلة وقد يؤدي إلى نزع الأنسجة اللينة بحيث لا يبقى إلا العظم وقد يلقى الشخص ختلف السيارة وتدوس عليه عجلة أخترى حيث ياطحظ انطباع نقوش

عجلة السيارة على الجسم وهذا يساعد على التشخيص والتوصل إلى نوع العجلة من ختاطل عرض ونوعية

هذه النقوش وتشخيص المركبة المسؤولة عن حالة الدعس الثانوي الذي قد يكون السبب الرئيسي للوفاة. وقد يرمى الشخص في الماء ويكون سبب الوفاة هو الغرق أو السقوا من علو ، أما حالات الصدم من الخلف

ياطحظ فيها سحجات على الظهر والجزء الخلفي من الجسم مع سحجات كشطية في الوجه والصدر والبطن مع كسور في باان الكفين.

 الإصابات الناتجة عن اصطدام المركبات )السيارات(:

عادة ما تصطدم مركبتان تسيران باتجاهين متعاكسين وقد تصطدم سيارة بشاختص )ويقصد به عمود كهرباء أو شجرة ... الخ(.

 أولاً-الاصطدام بين سيارتين تسيران باتجاهين متضادين:

يتحرك أو يتجه ركاب السيارة عن الاصطدام إلى الأمام نتيجة القوة المسلطة وتتضمن:

أ. الإصابات التي تحدث للسائق - وتشمل:

♦ إصابات ناتجة عن الاصطدام بزجاج السيارة الأمامية ويؤدي إلى حصول كسور في عظام الجمجمة مع إصابات رضية وكسور في الأنف وتشوه في شكل الوجه وفي حالة تكسر زجاج السيارة فتؤدي شظايا الزجاج إلى حدوث جروح قطعية صغيرة تسمى هذه الجروح بالجروح الزجاجية.

♦إصابات ناتجة عن الاصطدام بمقود السيارة:

‌أ-          الاصطدام بالتحدب العلوي للمقود: ويسبب حصول سحجات وكدمات في الفك الأسفل وحدوث كسور فيه في حالة الإصابة الشديدة وقد يحصل تمزق في بطانة القصبة الهوائية مما يؤدي إلى تسرب الهواء إلى

أنسجة الصدر والرأس والرقبة محدثا ما يسمى ب)الانتفاخ الجراحي( والذي يؤدي إلى الوفاة بآلية الاختتناق في ساعات قليلة.

‌ب-        الاصطدام بمحور المقود: ويسبب ذلك حدوث سحجة أو كدمة مستديرة في منطقة عظم القص وفي الإصابات الشديدة يحدث كسر في القص والأضاطع مما يؤدي الى حصول تمزقات في الرئتين أو القلب.

‌ج-         الاصطدام بالتحدب السفلي للمقود: يؤدي الى حدوث سحجات وكدمات في المنطقة الشرسوفية وهذا يؤدي إلى تمزقات في المعدة وفي الوتين البطني.

♦ إصابات ناتجة عن الاصطدام بالحافة السفلى للوحة القيادة )الدشبول( ويؤدي ذلك إلى إحداث سحجات وكدمات في منطقة الركبة وقد يسبب كسر في عظم الرضفة وحسب شدة الاصطدام ويمكن أن تحدث

الكسور في النهاية السفلى لعظم الفخذ نتيجة لعودة الفخذ إلى الوراء. أما المكابح فقد يؤدي إلى إحداث كدمة مستديرة في أختمص القدم في منطقة ال )Malleolus(.

٭٭إصابات أخترى للسائق:

1.         إصابات ناتجة عن حزام الأمان والذي يؤدي إلى سحجة مستعرضة في البطن ويمكن حصول سحجات)غير مباشرة( في المنطقة المغبنية) inguinal region( نتيجة لانتقال القوة، و يمكن أن يتمزق حزام الأمان مما يؤدي إلى قذف السائق للأمام.

2.         قد يشاهد التشنج الموتي عند سائق السيارة نتيجة للشد العصبي.

3.         كما أن الضغط بقوة على كل من المكابح والمقود قد يؤدي إلى حصول كسور في عظام الأاراف نتيجة لانتقال القوة إلى العظام وتسمى هذه الحالة بالكسور المنتقلة.

2.الإصابة الناتجة عن الاصطدام بالباب الجانبي للسيارة: وتشمل حدوث جروح زجاجية في الجانب الأيسر من الوجه والرقبة وقد ينغرز مقبض الباب أو رافعة الزجاج إلى داختل الجسم.

‌ب.        إصابات راكبي الحجرة الأمامية: 

أي الجالسين بجانب السائق وياطحظ تشابه الإصابات مع إصابات السائق عدا تلك الناتجة عن المقود والموقف أما إصابات الباب الجانبي فتشاهد في الجانب الأيمن.

‌ج.         إصابات راكبي الحجرة الخلفية: 

يندفع راكبو الحجرة الخلفية إلى الأمام فيصطدمون بالمقاعد الأمامية مما يؤدي إلى حدوث إصابات رضية تكون بسيطة بسبب النسيج اللين للمقاعد أما الأافال فقد يحدث قذفهم للحجرة الأمامية نتيجة لكبر حجم الرأس بالمقارنة مع وزن الجسم .

ثانيا ً-اصطدام مركبتين تسيران بنفس الاتجاه:

من أهم المشاهدات في وقائع الاصطدام من الخلف هو ضرر الجاطز)Whiplash injury( الناتج عن ارتداد الرأس الى الوراء اولا ثم الى الامام وما يترتب على ذلك من مط في الانسجة الرقيقة للرقبة. ولو كان الاصطدام شديدا فان ختلعا او كسورا في الفقرات الرقبية ستكون من المشاهدات المهمة.

وأفضل إحصاء يؤختذ من الطب العدلي لأن حوادث الطرق يجب تشريحها لغرض التعويض لأهل المتوفى أما إذا بقي الشخص على قيد الحياة فيراجع التقرير الطبي العدلي الأولي.

معلومات اخرى عن حوادث المركبات:    

اولا-مسافة التوقف )الامان:(

عند ما تسير سيارة بسرعة فان السائق لدى رؤيته شخصا ما يعبر الشارع فانه يرتكس)يبدي ردة فعل( تجاه ذلك ويتوقف. ولقد وجد العلماء ما يأتي:

مسافة التوقف )مسافة الامان( = مسافة الارتكاس او ردة الفعل) Reaction(+ مسافة الكبح وبشكل عام فان الارتكاس يستغرق  0.7 الى  1 ثانية.

والمعادلة: مسافة التوقف= )سرعة السيارة \ 10(  4 مثال: اذا كانت سرعة السيارة  40 كلم في الساعة:

40\10=4 ومربعها  16  وهي مسافة التوقف في هذا المثال.

ثانيا-المقعد الاكثر ختطورة في السيارة عند الحوادث هو المقعد بجانب السائق لان السائق لا اراديا يحاول ابعاد الاصابة عنه. اما المقعد الاقل ختطورة فهو المقعد ختلف السائق.

ثالثا-سرعة السيارة اثناء الحادث يقدرها الخبراء الجنائيين من المعادلة:

سرعة السيارة= 15 ×  مسافة الكبح ×   معامل الاحتكاك

علما ان مسافة الكبح تقاس على ارض الحادث وتمثل اثر العجاطت على الارض نتيجة الكبح.

اما معامل الاحتكاك فيقاس بآلة ختاصة ويختلف من سيارة الى اخترى ويعتمد على عدة عوامل منها سمك الااار وقطره.

رابعا-لاهمية حوادث الطرق والخسائر الناجمة عنها اتخذت الامم المتحدة عدة تدابير واجراءات وتوصيات للحد منها وتقليلها ضمن ما يعرف بتحسين الساطمة على الطرق في العالم .

 

٭من الامور المهمة  في هذه الحوادث التمييز بين السقوا من القطارو الدعس به ففي حالة السقوا من  القطار يتعرض الشخص إلى جروح وكدمات وسحجات كشطية.

بينما في حالات الدعس  يوجد بتر كامل للأجزاء المدعوسة. 

 كما يمكن ماطحظة وجود ذرات ترابية في المجاري التنفسية في الحالتين عند اجراء التشريح

 

 

ثالثا-حوادث الطائرات

وتكون أضرارها ختطيرة جدا وقلياط ما ينجو منها احد حيث إن أي ثقب يحدث في الطائرات يؤدي إلى تفرغ الهواء للخارج مما يسبب الاختتناق للركاب حيث إن ثقب بحجم ٠سم يؤدي إلى وفاة جميع من في الطائرة أما الثقب الكبير يؤدي إلى انسحاب الركاب إلى الخارج نتيجة لاختتاطف الضغط وترتفع الطائرة إلى  59،999 قدم فوق سطح البحر أحيانا وعندها يكون الجو ختارجها بحرارة ٠٦  م ْ تحت الصفر.

أهداف الفحص الطبي العدلي لجثث ضحايا حوادث الطائرات:

1.تحديد سبب الوفاة: من اثر السقوا أو بسبب الحروق أو الغرق أثناء السقوا في الماء ويمكن حصول التسمم بغاز السيانيد الناتج عن احتراق اللدائن.

2.         التعرف على هوية الضحايا: عن اريق الأسنان) Dental record( في حالات التفحم أو لون الشعر ، البشرة ، الطول والوزن وغيرها من العاطمات الفارقة.

3.         إعادة بناء مراحل الحادث: فقد يكون اختتطافا أو ختلل في الطائرة أو لسبب في قائدها مثل احتشاء العضلة القلبية او تناول الكحول.

4.         عمل إحصائيات لغرض تاطفي الأضرار المستقبلية.

٠. دراسة الأضرار للخروج بفكرة تقيم الأمان في الطائرة.

ومن الاحصائيات والبحوث التي  اجُريت على حوادث الطائرات تبين ما يأتي:

1-43% من الحوادث تحصل أثناء التحليق.

ب-44% تحصل أثناء الاقاطع.

ج-22% أثناء الهبوا الاعتيادي.

د-11% أثناء الهبوا الاضطراري.

ان قياس محتويات الدماغ من حمض اللبن) Lactic acid( من الامور المهمة. فاذا زادت عن 499 ملغ % فهي توحي بحصول حرمان اوكسيجيني اختتناقي.

 

عودة الى مناقشة الاسئلة الواردة في المحاضرة

 

الخلاصة والاستنتاجات:

1-بعد ان عرفنا انواع الجروح وصفاتها العامة تعرفنا على الصفات المميزة لاصابات منااق الجسم المختلفة. ومن اهمها اصابات الرأس بملحقاته ومحتوياته. فضاط عن الصفات الخاصة

لاصابات الرقبة والصدر والبطن والااراف والتي تتأثر بصفاتها التشريحية والوظيفية، و كلها مهمة من الناحية الطبية العدلية ومن الناحية الطبية العامة والجراحية.

4-ازدادت حوادث وسائط النقل المختلفة ولاسيما السيارات بسبب الزيادة الحاصلة في السكان وأعداد وسائط النقل ولأسباب اخترى مما أدى الى ازدياد أهميتها الطبية والطبية العدلية لكونها من الأسباب الرئيسية للمراضة) Morbidity( والوفيات) Mortality(. وللدراسة الطبية العدلية لهذه الحوادث أهداف مهمة منها تحديد عاطقة الحادث بالاصابة أو الموت، والتعرف على الضحايا ،اضافة الى تقديم الاحصائيات الاطزمة عنها، مما يساعد في التخطيط للحد من تلك الحوادث او التقليل منها و من نتائجها المدمرة.

أهم المصادر:

1-الطب القضائي وآداب المهنة الطبية، للدكتور ضياء نوري حسن.

2-كتاب الطب الشرعي والسموميات لطلبة كليات الطب والعلوم الصحية. الطبعة الثانية .2212.

منظمة الصحة العالمية. المكتب الاقليمي لشرق المتوسط.

3-الكتاب الأول في الطب العدلي، للدكتور أحمد عزت القيسي.

2-رسالة الدكتور اه قاسم أحمد عن اصابات حوادث الطرق لنيل شهادة الماجستير في الطب العدلي من كلية اب المستنصرية- بغداد \ العراق .1009.

5-الاصابات الناتجة عن حوادث السير. محاضرة للدكتور حسين كامل نوفل استاذ الطب الشرعي المشارك في كلية الطب بجامعة دمشق وجامعة الملك فيصل بالدمام.

 الامم المتحدة والساطمة على الطرق-6  http://www.un.org/ar/roadsafety/background.shtml

 

 7-Color Atlas of Forensic Pathology. By: Austin G. Gresham.

 -8Simpson’s Forensic Medicin. 13th ed. 2011.

 9-Bernrd Knight’s Forensic Pathology. 4th. ed. 2016.

-01Forensic Pathology…Principles and Practice. By: David Dolinak, Evan  W. Mtshes and Emma O. Lew. 2005.

11-Color Atlas of Forensic Medicine and Pathology. Edited by: Charles A.

 Catanese. 2010.

 11-Color Atlas of Forensic Pathology, by: Jay Dix. 2000.  

 

 

 

بسم الله الرحمن الرحيم

جامعة بغداد كلية الطب 

 المرحلة الرابعة / وحدة الطب العدلي في العام الدراسي: 0202-0202 محاضرة -5- )FM-5-(: جروح الاسلحة النارية والمنفجرات.

أ.م. د. نبيل غازي الخطيب / فرع علم الأمراض والطب العدلي 

nabeelghazihashim@comed.uobaghdad.edu.iq  

 

 الأهداف:

 على الطالب عند انتهاء هذا الموضوع الاجابة عن الاسئلة الآتية:

 1-ما الأسلحة النارية )بأنواعها( ؟ وما الجروح الناجمة عنها ؟ وما مواصفاتها ؟

 2-ما أغراض الدراسة الطبية العدلية لجروح الأسلحة النارية بأنواعها المتللفة ؟

3-كيف نشتص اصابات حوادث الانفجارات، وأسباب الاعاقة والموت في هذه الحوادث ؟

 

4-ما الواجبات والاجراءات الطبية العدلية في حوادث الانفجارات ؟ وهل لللك الحوادث خصائص معينة في العراق ؟

 

 

سؤالان للمناقشة

س1-ادخل مصاب بمقذوف ناري الى طوارئ احدى المسلشفيات. وبدأ الفريق الطبي بإسعافه وعلاجه.

ما المعلومات الطبية العدلية اللي يسلطيع الطبيب المعالج ايصالها الى الجهة اللحقيقية من فحصه للمصاب وملابسه؟

 

س2-قرر طبيب عددلي بعدد تشدريحه لجردة رجدل قلدل فدي رحلدة صديد انده تعدرض الدى اطدلاق مدن سدلاح نداري املد  السبطانة سبب له النزوف واللمزقات الحشوية في صددره وبطنده ومدن مسدافة 9 يداردات تقريبدا. كيدف توصدل الطبيدب الى هذه القرارات؟

 

 

 

 

 أولا-جروح الأسلحة النارية

 هي الجروح اللي تحدثها مقذوفات معدنية تطلق من أجهزة معدة لهذا الغرض تسمى الأسلحة النارية .

 يلركب السلاح الناري من ثلاثة أجزاء هي:- 

 1-السبطانة

 2-جهاز الاطلاق

 3-العلاد أو التراطيش

 1-السبطانة

الماسورة او المجرى او الانبوبة اللي يترج منه المقذوف وهي عبارة عن انبوب معدني اسطواني الشكل له فلحلان

 "فلحة امامية او فوهة  وفلحة خلفية"

 تصنف الاسلحة النارية تبعا لطول السبطانة الى-:

أ‌-          أسلحة طويلة السبطانة/ مرل البنادق الحربية

ب‌-        أسلحة قصيرة السبطانة / مرل المسدس ذي البكرة )Revolver( والفرد الللقائي )Pistol(. 

وتصنف الأسلحة النارية أيضا تبعا لوجود الحلزنة داخل السبطانة أو عدمها الى:

 أسلحة محلزنة السبطانة و أسلحة غير محلزنة السبطانة )ملساء السبطانة(

ويقصد بالحلزنة هو وجود أخاديد )Grooves( في الوجه الداخلي للسبطانة، ويوجد بين اخدود وآخر ارتفاع يسمى السد والمسافة بين سدين ملقابلين هي عيار السلاح. ويكون عدد الاخاديد معروفا لكل نوع من الاسلحة لذلك تساعد في اللوصل الى نوع السلاح وتكون الاخاديد اما ملجهة الى اليمين او الى اليسار وتلرك هذه الحلزنة مع السدود اثرها على المقذوف اثناء مروره في السبطانة على شكل خطوط مائلة ملوازية مع بعضها ومساوية لعدد الاخاديد في السبطانة.ومن الأسلحة المحلزنة البنادق الحربية والمسدسات و الرشاشات، ومن الأسلحة الملساء هي بندقية الصيد.

وفائدة الحلزنة في السلاح هي تضييق الفجوات مابين السبطانة والمقذوف وبذلك تمنع تسرب الغازات الناتجة عن الاطلاق. كما ان الحلزنة تجعل المقذوف يدور حول نفسه بشكل لولبي اثناء مروره بالسبطانة ولذلك فان الحلزنة تعطي دفعا أقوى وسرعة أكبر ومدى أبعد للمقذوف ودقة أكبر في اصابة الهدف.

اما في الأسلحة غير المحلزنة مرل بندقية الصيد او البنادق التردقية فيعوض عن الحلزنة تضييق في قطر السبطانة من الأمام الى التلف وهذا اللضييق يسمى الاخلناق )Chocking(.

يكون السلاح التردقي تام الاخلناق عندما يبلغ مقدار اللضيق) 4% من العقدة( اما اذا كان اللضيق بمقدار)2%من العقدة( يسمى السلاح نصف متلنق، والاخلناق بمقدار 1)%من العقدة( يكون في البندقية المحسنة. تنلهي السبطانة بالفلحة التلفية ثم تاتي بعد ذلك الحجرة )Chamber( وهي القسم المعد للعلاد وبعد الحجرة هناك متزن السلاح والذي يكون اما تحت الحجرة كما في البنادق الحربية او الكلاشنكوف او يكون في مقبض السلاح كما في الفرد الللقائي الاوتوماتيكي.

 2-جهاز الاطلاق

 يلكون جهاز الاطلاق من:

أ-الزناد)Striker(: وهو الجزء الذي يضغط عليه عند الاطلاق.

 )Trigger(ب-الطارق

ج-الابرة : عند الضغط على الزناد فان الطارق سوف يحرك الابرة وهذه بدورها تضرب الكبسولة في قاعدة الطلقة  لينطلق المقذوف.

  3-العتاد او الخراطيش

يكون تركيب الترطوشة ملشابها في أغلب الاسلحة عدا علاد بنادق الصيد. تلكون الترطوشة من انبوبة نحاسية تسمى)الظرف( تحلوي في داخلها على البارود وهو الاساس في الاطلاق الناري، وفي منلصف قاعدة الظرف توجد الكبسولة، وفي محيط قاعدة الطلقة قد نشاهد اخدودا) حزا ( كما في طلقات البنادق الحربية والفرد الللقائي او نشاهد  حافة كما في طلقات المسدس ذي البكرة )Revolver(.

وفي الاسلحةغير الاوتوماتيكية لانعرر على الظروف الفارغة في محل الاطلاق الا اذا قام الفاعل بابدال العلاد،اما في الاسلحة الاوتوماتيكية فان تركيبا يسمى اللقاف يقوم بلقف الظرف من الاخدود او الحز في اسفله اما القذاف فيقذفه  نحو التارج فيمكن العرور عليه في محل الاطلاق، بينما ينطلق المقذوف من فوهة السلاح.

تحلوي الكبسولة على مواد سريعة الاشلعال وكانت تصنع سابقا من مواد مرل )فلمنات الزئبق( )Mercury Fulminate( او مادة ازيد الرصاص او نلرات الباريوم متلوطة مع كلورات البوتاسيوم وكبريليد الاثميد.اما حاليا فانها تصنع من مادة اسليفينات الرصاص و اوكسيد الرصاص  و نلرات الباريوم .عند الضغط على الزناد فان الطارق سوف يحرك الابرة اللي تضرب الكبسولة في قاعدة الترطوشة يؤدي هذا الى توليد شرارة وحرارة عالية تنلقل عبر ثقوب في الكبسولة الى البارود في داخل الظرف مؤدية الى اشلعاله ،وهذا يؤدي الى توليد كمية عالية من الغازات اللي تؤدي الى انطلاق المقذوف او المرمي المربت في داخل الظرف. يصنع المقذوف عادة من الرصاص وقد يغلف بمادة النحاس او النيكل وتسمى المقذوفات المغلفة او المدرعة ويعني ذلك ان لها درعا من النحاس او النيكل ، يفيد الدرع في عدم تكسر المقذوف وتكون مقذوفات البنادق الحربية و الفرود مدرعة. وللمقذوفات نهايات مدببة في البنادق الحربية .بينما تكون مقذوفات المسدس غير مدرعة. وتكون مقذوفات المسدسات والفرود قصيرة بالمقارنة مع مقذوفات البنادق الحربية ولها نهاية محدبة.

 البارود

 وهو على نوعين:

1-البارود الدخاني )Black Powder( 

2-البارود اللادخاني او النقي) Smokeless Powder(

 1-البارود الدخاني

ويلكون من نلرات البوتاسيوم بنسبة 57% والكربون بنسبة17% والكبريت بنسبة 11% ويؤدي احلراق 1 غرام من البارود الدخاني الى تحرير 271 سم3  من الغازات وهي )الهيدروجين و النلروجين و اوكسيدي الكاربون و كذلك  كبريليد الهيدروجين(.

 2-البارود اللادخاني او النقي

ويصنع من مادة النيلرو سيليلوز او النايلرو غليسيرين متلوطا مع الجلاتين ومغطى بمادة الكرافيت، على شكل قشور اونصف كرات اوعلى هيئة عيدان و يؤدي احلراق 1 غرام من البارود الى تحرير1111 سم3 من الغازات ولذلك فهو  افضل من البارود الدخاني ، وتضم هذه الغازات ) الهيدروجين والنيلروجين و اوكسيدي الكربون(

 

 أغراض الدراسة الطبية العدلية لجروح الاسلحة النارية:

 1-تشتيص كون الاصابة ناتجة عن سلاح ناري.

 2-تعيين مسافة و اتجاه الاطلاق.

 3-اعطاء فكرة عن طبيعة او كيفية الاصابة فيما اذا كانت انلحارية او عارضية او جنائية او مفلعلة.

 4-تحديد نوع السلاح المسلتدم في الجريمة بذاته اذا امكن ذلك.

 7- اعطاء فكرة عن اشلراك شتص واحد او اكرر في ارتكاب الجناية.

 

 أولا- في الاسلحة محلزنة السبطانة:

 1-تشخيص كون الاصابة ناتجة عن سلاح ناري

يؤدي اصطدام المقذوف بالجلد و هو يدور بشكل لولبي او حلزوني الى احداث ثقب اخلراقي  محاط بسحجة دائرية تسمى )الطوق السحجي( وهذا ما ندعوه فلحة الدخول، وقد تكون حوافها محاطة بطوق آخر يسمى )الطوق الزيلي( او )الطوق المسحي( او )الطوق الوستي( وهو ناتج عن الزيوت و الاوساخ اللي تعلق على المقذوف اثناء مروره في السبطانة . ونليجة للطاقة الحركية اللي يمللكها المقذوف فانه يتلرق الجلد مؤديا الى احداث فقدان في الانسجة وهذا أهم ما يميز الجروح النارية عن بقية انواع الجروح. يتلرق المقذوف  الجلد ويصل الى الاحشاء محدثا تمزقات فيها، وقد يصطدم بالعظام مؤديا الى تكسرها وقد تلناقص طاقة المقذوف الحركية الى الصفر بحيث يسلقر داخل الجسم او انه بعد احداثه اضرارا داخلية في الاحشاء او كسورا في العظام ينفذ من الجسم محدثا فلحة او جرحا تسمى فلحة

التروج، وتكون هذه الفلحة بشكل شق ويكون المترج غير محاط بالطوق السحجي ، الا اذا كان الجسم مسلندا على  شيء آخر "كجدار صلب.

ويملاز الطوق السحجي حول فلحة التروج ان وجد بكونه غير كامل، وتملاز فلحة الدخول بصورة عامة بكونها

اصغر من فلحة التروج و اكرر انلظاما منها . وتكون حافاتها مقلوبة الى الداخل بينما تكون فلحة التروج ذات حافات  مقلوبة الى التارج.

تكون فلحة الدخول محاطة بالطوق السحجي دائما" عدا في الحالات اللي يفقد فيها المقذوف حركله اللولبية كما يحدث عند سقوطه من الاعلى في بعض الحالات العارضية كاللي تحدث في المناسبات ) الاعراس مرلا ( .وقد تشاهد هالة او حلقة وردية اللون حول فلحة الدخول  ناتجة عن تفاعل الهيموغلوبين مع غاز الفحم الناتج عن احلراق البارود في المسافات القريبة جدا. قد تنقلب حافات فلحة الدخول الى التارج في حالة الاصابة بطلق ناري في منطقة شحمية كالردي )Breast( اومنطقة ا الالية (Buttocks). كما ان اللفسخ يغير من معالم فلحة الدخول ، وقد تكون فلحة الدخول اكبر من فلحة التروج في حالات الاطلاق القريب وكذلك في حالات الاطلاق التردقي)  من بندقية الصيد.(

 

2- تعيين مسافة واتجاه الاطلاق: 

•           اذا تم الاطلاق بمسافة تماس مع الجلد مع ممارسة الضغط اثناء الاطلاق تكون فلحة الدخول كبيرة اكبر من قطر فوهة السبطانة ، وتشاهد سحجة او كدمة حول الفلحة الاخلراقية او فلحة الدخول ناتجة عن ضغط الفوهة على الجلد ، وتدخل جميع نواتج الاطلاق )الغازات و اللهب و متلفات احلراق البارود (الى داخل الانسجة مكونة ما يسمى بالكهف او المنجم البارودي لدخولها الانسجة على شكل كللة.

يمكن تحديد منطقة الدخول بالفحص اللشريحي وذلك باخذ قطعة جلدية وارسالها الى المتلبر لللحري عن البارود ، وقد يؤدي تفاعل الهيموغلوبين مع غاز اول اوكسيد الكاربون او غاز الفحم الناتج عن احلراق البارود الى تكون هالة وردية اللون للكون مركب الكاربوكسي هيموغلوبين.

أما في الجمجمة فلحدث كسور تسمى بالكسور الانفجارية وتكون الشظايا العظمية ملجهة للتارج.

وقد يكون من الصعوبة اللمييز بين فلحة التروج و الدخول. 

•           أذا كانت المسافة بلماس دون ضغط او قريبة من اللماس بمسافة حوالي 3 سم ففي هذه الحالة ونليجة لفعل الغازات والذي يسلمر حلى مسافة 3سم تقريبا تكون فلحة الدخول نليجة للمزق الجلد غير منلظمة او نجمية او صليبية الشكل

•           ونليجة لفعل اللهب يشاهد حرق في الجلد او الملاب  اوشعوطة في الشعر مع انلفاخ في نهايله ، و يسلمر تاثير  اللهب الى مسافة) 11-17سم.(

•           تسلمر ذرات الكاربون المحلرقة بلكوين ما يسمى )الاسوداد الكربوني(  على شكل دائرة سوداء حول فلحة الدخول  يمكن غسله بالماء ،و يسلمر الاسوداد الكربوني بالظهور حلى مسافة) 41-47سم( 

•           يسلمرالوشم البارودي وهو عبارة عن ذرات كااربونية غير محلرقة تنغرز حلى مسافة) 01 سم( في البارود النقي و حلى مسافة) 91سم( في البارود الدخاني وتعلمد كرافة الوشم او تركيزه، و سعة انلشاره على المسافة  فلكون كرافة المتلفات البارودية كبيرة في المسافات القريبة لكن بسعة انلشار قليلة.

أما بعد مسافة 91سم فلتلفي جميع نواتج الاطلاق و تشاهد الفلحة الاخلراقية محاطة بالطوق السحجي. 

فتحات المقذوفات النارية في العظام:-

يؤدي دخول المقذوف الى العظام المسطحة ) Flat Bones ( مرل عظام القحف الى حدوث ما يسمى بالشطف )Beveling( ، وهو فقدان في النسيج العظمي فلكون الفلحة مشطوفة الى الداخل وأصغرفي جهة دخول المقذوف بينما يؤدي خروج المقذوف الى أحداث شطف في العظام او فقدانها الى التارج في الجهة المقابلة. تكون الفلحات المحدثة جراحيا في عظام الجمجمة منلظمة وملساوية في الجهلين )بشكل اسطواني في المقطع( .اما في العظام

)Long Bones( فلكون فلحة الدخول دائرية اذا كان اتجاه الاطلاق عموديا" وبيضوية اذا كان أتجاه الأطلاق مائلا "وتندفع الشظايا العظمية بأتجاه سير المقذوف.

أتجاه الاطلاق: -

 تكون فلحة الدخول دائرية الشكل اذا كان اتجاه الاطلاق عموديا على الجسم و بيضوية الشكل اذا كان اتجاه الاطلاق مائلا و تكون بشكل قارب او ما يسمى ب)الجرح الميزابي او القاربي ( اذا كان الاطلاق بزاوية حادة. 

س/ هناك حالات اطلاق قريبة لاتشاهد فيها متلفات البارود حول الفلحة الأخلراقية في الجسم، ما هذه الحالات ؟ ج / هي حالات يفصل فيها بين جهاز الاطلاق و الجسم حاجز كسلارة مرلا أو خوذة عند الجنود ..الخ ،فللجمع متلفات البارود عليها و ينفذ المقذوف فقط الى الجسم. 

          يحدد موقع الجاني و ذلك برسم خط وهمي بين فلحة الدخول و التروج ) او مكان اسلقرار المقذوف في الجسم( مع ملاحظة كون الكرافة البارودية او كرافة متلفات البارود اعلى حول فلحة الدخول في الجهة اللي جاء منها المقذوف .

          يحدد اتجاه الاطلاق في ثلاثة محاور )بعد تحديد فلحة دخول المقذوف وفلحة خروجه او مكان اسلقراره( وهي من الامام الى التلف ويوصف على انه امامي-خلفي. من اليمين الى اليسار. ومن الاعلى الى الاسفل .

اوعلى العك  من ذلك.

  قد يسلقر المقذوف داخل الجسم . و نسلعين بالفحص الشعاعي) X-Ray( للعرور عليه.

  أن العرور على ظروف فارغة ملجمعة في مكان الحادث  يشير الى مكان الجاني. 

 

3-أعطاء فكرة عن طبيعة أو كيفية الأصابة: - و يعلمد ذلك على: -

أ-ظروف الحادث/ ففي الحالات الانلحارية قد يكون الشتص مصابا بمرض عقلي أو يعاني من أزمة نفسية أو مالية أو عاطفية . وتكون الغرفة اللي فيها الشتص المنلحر مقفولة من الداخل و الاثاث مرتبة .أي عدم وجود علامات المقاومة على عك  الحالات الجنائية . و قد يلرك الشتص المنلحر رسالة يوضح فيها أسباب أنلحاره . 

ب-فحص الضحية / وكون ضحية الانلحار عادة من الذكور و يقل اسلتدام السلاح الناري عند الاناث ، وقد يشاهد المنلحر وهو ممسك بالسلاح بقوة نليجة لحصول اللشنج الموتي   ) الاصمئلال الحيوي ( و في بعض الحالات الجنائية قد يلرك الجاني السلاح المسلتدم بجانب الضحية و من غير المسلبعد ان يضع سلاحا آخر غير المسلتدم في الجريمة بجانب الضحية. 

يصعب تمريل اللشنج الموتي بوضع السلاح بيد الضحية لان في حالة اللشنج الموتي تكون الضحية ممسكة بالسلاح بقوة بحيث يصعب فصله. 

 

ج-تشاهد متلفات بارودية على يد المنلحر او مسلتدم السلاح في حالة المسدس ذي البكرة لعدم احكام سد الفلحة التلفية للسبطانة فلعود قسم من متلفات البارود بعد الاطلاق وتشاهد على اليد. تسمى هذه الظاهرة ب)الوميض التلفي او الارتدادي( . ولانشاهد ذلك في حالة اسلتدام الفرود.

 كما قد يشاهد رذاذ الدم على يد المنلحر او اثار اخرى كالصدأ من مقبض السلاح ايا كان نوعه علي يد مسلتدم السلاح

 

د- نوع السلاح/  حيث تسلتدم الاسلحة قصيرة السبطانة كالمسدس عادة في الانلحار ولكن قد تحدث حالات انلحار بأسلحة طويلة السبطانة، وهنا يجب الأخذ بالأعلبار طول ذراع الشتص و المسافة بين فوهة السبطانة و زناد السلاح للحديد أمكانية وصول اليد الى الزناد

هـ- مكان الاصابة/  في الحالات الانلحارية يكون مكان الأصابة أما في المنطقة الصدغية اليمنى )او اليسرى عند الأعسر( أو منلصف الجبين أو في جوف الفم  أو في منطقة القلب أو أعلى البطن ، أما في الحالات الجنائية تكون الاصابة في أي مكان من الجسم. 

 

و- اتجاه الأطلاق/  يكون الاطلاق من اتجاهات متللفة أمامي-خلفي، خلفي-أمامي وغيرها في الحالات الجنائية، أما في الحالات الانلحارية في المنطقة الصدغية اليمنى يكون الأتجاه الى الأعلى والى اليسار وتكون فلحة التروج في المنطقة الجدارية اليسرى وفي الجروح الجنائية المفلعلة يكون الاتجاه عادة من الأعلى الى الأسفل، أما في الحالات العارضية كاللي تحدث أثناء تنظيف السلاح أولعب الأطفال به فلكون عادة من الأسفل الى أعلى. 

 

الاصابات النارية المفتعلة

تكرر مشاهدتها في الحروب حيث يقوم الشتص عادة بأجراء الاصابة في منطقة الساق و يكون أتجاه

الاطلاق من الاعلى الى الاسفل . وقد يقوم الشتص برفع الملاب ، و لغرض اللظليل قد يقوم الشتص بوضع قطعة من القماش قبل اجراء الاطلاق حيث تلجمع متلفات الاطلاق على قطعة القماش ثم يرمي القطعة موحيا الى أنه أطلاق من مسافة ليست قريبة "أكرر من 91 سم " ويمكن اللوصل الى كون الاصابة مفلعلة وذلك من خلال عدم مطابقة القصة المروية مع مشاهدات الفحص مرل عدم وجود تمزقات في الملاب.  

 

الاصابات النارية العارضية

تحدث هذه الاصابات مرلا اثناء تنظيف السلاح او نليجة لعب الاطفال بالسلاح ، وتكون مسافة الاطلاق قريبة ،والاتجاه من الاسفل الى الاعلى.

 وقد تحدث في المناسبات و الأعراس اصابات عارضية عند سقوط المقذوف وهو فاقد لحركله اللولبية فيسلقر تحت الجلد ، وقد يصيب الرأس ليصل الى السحايا او يشاهد داخل الدماغ ، في هذا النوع من الاصابات لا يشاهد الطوق السحجي حول فلحة الدخول لفقدان الحركة اللولبية للمقذوف ، ويجب فحص السلاح لللأكد من وجود عيب أدى الى أحداث الاطلاق العارضي في حالة الاطلاق عند تنظيف السلاح

 .

 

 

4-تحديد نوع السلاح المستخدم في الجريمة بذاته: - 

نعتمد في هذا على بصمات الاصابع وعلى البقع الدموية الموجودة على السلاح )ان كان هناك سلاح مشتبه فيه( ، كما نقارن عيار المقذوف فيما أذا كان يوافق قطر سبطانة السلاح المشتبه فيه،  و   تلاحظ الأخاديد التي تتركها الحلزنة على المقذوف و تتم مقارنتها مع الأخاديد الموجودة في السلاح المشتبه فيه .وت ؤخذ مسحة من الوجه الداخلي للسبطانة للتوصل الى نوع البارود والزمن المنقضي على الأطلاق ، وي فحص اذا كان السلاح صالحا للاستعمال أو لا. كما يشم السلاح للتأكد من حداثة أستخدامه من وجود رائحة البارود التي تدل على حداثة الاستخدام )وهذه التحريات ي جريها المختصون بالأسلحة النارية في مديرية تحقيق الأدلة الجنائية التابعة الى الشرطة ووزارة الداخلية.(

أما في حالة العثور على المقذوف في داخل الجسم أو خارجه )بقربه(    فيجري اطلاق تجريبي بالسلاح المشتبه فيه في صندوق من القطن أو حوض من الماء وبعد ذلك نشاهد المقذوف الخارج ، و تتم مقارنته مع المقذوف الذي عثر عليه في الجثة أو مسرح الجريمة بالمجهر المقارن وفي حالة حدوث تطابق الآثار المجهرية التي تتركها السبطانة على المقذوفين فهذا يعني أن المقذوف الذي تم العثور عليه يعود الى السلاح المشتبه فيه.

وفي حالة العثور على الظروف في مكان الحادث نستطيع تمييز السلاح المحلزن قصير السبطانة من الظرف القصير أما الظرف الطويل فيعود الى سلاح طويل السبطانة وتتم مقارنة الظرف التجريبي مع الظرف الذي تم العثور عليه ، وفي حالة التطابق فهذا يعني أنه يعود لنفس السلاح ، كما تكون قاعدة الظرف ذات حافة في المسدس ذي البكرة وعلى شكل أخدود في الفرد التلقائي ، كما يساعد العثور على المقذوف في التوصل الى نوع السلاح فالمقذوف المدرع ذو النهاية المحدبة يعود للفرد التلقائي ، بينما يعود المقذوف المدرع ذو النهاية المدببة للبنادق الحربية. ولايمكن تحديد نوع السلاح في جثة لم تستقر فيها المقاذيف. ويقاس عيار المقذوف بقياس قطر قاعدته بالملمترات و أجزائها بأداة تسمى القدمة ذات المنزلق Vernier caliper  . وكذلك بجهاز الميكروميتر.

 

5-التوصل فيما أذا أشترك أكثر من شخص واحد في الأطلاق الناري:

في حالة أستخدام سلاحين مختلفين فهذا يشير عادة الى كون أكثر من شخص قد أشترك في الاطلاق الناري ، أما أذا أستخدم الشخصان سلاحين من نفس النوع أو العيار فمن الممكن ان نعتمد على عدد المقذوفات ، فزيادة العدد عن ذلك المحدد في السلاح قد يعني أن المقذوفات الزائدة من سلاح آخر.

فائدة فحص الملابس في اصابات الاسلحة النارية:

لفحص الملابس أهمية كبيرة في جروح الأسلحة النارية حيث يمكن من خلالها التعرف على مسافة وأتجاه الاطلاق وطبيعة الاصابة ، وقد جرت العادة على الأحتفاظ بالملابس في  جروح الأسلحة النارية للأستفادة منها في التوصل الى ملابسات الوفاة حيث تسلم الى الادلة الجنائية. 

وبالنسبة الى المصابين الاحياء يقوم بفحص المصاب وملابسه أول طبيب يستقبل المصاب في ردهة الطواريء في المستشفى.

 

معلومات اخرى عن فتحتي الدخول و الخروج

          قد تشاهد فتحتي دخول ناتجة عن مقذوف واحد بسبب تشظي المقذوف) Fragmentation( قبل وصوله الى الجسم لأصطدامه بعارض، وقد تشاهد فتحة خروج واحدة أذا خرجت أحدى القطعتين بينما بقيت الأخرى مستقرة داخل الجسم ، وقد تشاهد فتحة دخول واحدة و فتحتي خروج من تكسر او تشظي المقذوف داخل الجسم نتيجة لأصطدامه بالعظام. 

          قد تشاهد فتحتي دخول وفتحتي خروج لمقذوف واحد وذلك عند دخول المقذوف الى منطقة من الجسم كالذراع و خروجه منها ثم دخوله الى منطقة أخرى كالصدر و خروجه منها. 

          يشاهد الطوق السحجي حول فتحة الدخول في جميع المسافات عدا في حالة فقدان المقذوف لحركته اللولبية و تكون حافات فتحة الدخول مقلوبة الى الداخل عدا في حالة الاطلاق على منطقة شحمية كالثدي.

في حالة عدم التوصل الى كون الفتحة فتحة دخول أو خروج يمكن الأستعانة بالفحص المختبري للتحري عن مخلفات البارود في منطقة الأصابة بالطرائق الكيمياوية أذا كانت مسافة الأطلاق قريبة. او بالفحص النسيجي المجهري.

 

أصابات بنادق الصيد او الأصابات الخردقية تركيب عتاد أو خرطوشة بندقية الصيد

تتكون الخرطوشة من الظرف الذي يتكون من قاعدة نحاسية مكملة بالورق المقوى و توجد كبسولة أيضا" في منتصف قاعدة الظرف، يوضع البارود في داخل الظرف بعد ذلك تأتي الكرات الرصاصية أو الخرادق)الصجم(

.يفصل ما بين البارود و الكرات الرصاصية حاجز مصنوع من الجوت )مادة صناعة السجاد( أو الصوف

المضغوط أو الفلين ، ويسمى هذا الحاجز ب)الحشار الداخلي( أو )الخب الداخلي( و وظيفته الفصل مابين البارود و الكرات الرصاصية لمنع تسرب الغازات و  تغطى الكرات الرصاصية بحاجز آخر لمنع تساقطها يسمى  ) الحشار الخارجي ( أو ) الخب الخارجي. ( 

تعيين مسافة الاطلاق في الأصابات الخردقية: -

2. من مسافة صفر الى ياردة واحدة) 02سم( :- تشاهد فتحة مركزية أكبر من قطر فوهة السبطانة تنتج هذه الفتحة عن دخول  بعض مخلفات الأطلاق و الكرات اللرصاصية و الخبين الى داخل الجسم وقد تخرج بعض الكرات الرصاصية من جسم المصاب. ونشاهد هنا ايضاً مخلفات الاطلاق حول المدخل وحسب المسافة كما مر علينا في الاصابات بالاسلحة النارية محلزنة السبطانة.

0. من مسافة ياردة الى ثلاثة ياردات: - تشاهد فتحة مركزية واحدة محاطة بفتحات صغيرة ناتجة عن الكرات الرصاصية و تفقد الكرات الرصاصية قابليتها على الخروج خارج الجسم وتكون الفتحة المركزية مقرنصة الحواف و قد تشاهد سحجة قربها ناتجة عن اصطدام الخب. 

3. عند مسافة اكثر من ثلاثة ياردات: - تختفي الفتحة المركزية وتشاهد فتحات متعددة صغيرة ناتجة من أنتشار الخرادق. ولحساب المسافة تقاس المسافة بين أبعد فتحتين في أتجاهات مختلفة و يؤخذ المعدل الحسابي لها بالبوصة )5.2سم( فأذا كان معدل الانتشار الخردقي 01 بوصات فهذا يعني ان المسافة) 01 ياردات( أي أن كل بوصة في معدل الأنتشار الخردقي تعبر عن ياردة واحدة بالنسبة الى مسافة الاطلاق.

يقاس عيار السلاح الخردقي بعدد الكرات الرصاصية التي تملأ التجويف السبطاني و يكون مجموع و زنها رطلا "واحدا" فأذا كانت 05خردقة فالسلاح عيار 05 وهكذا . 

أما بالنسبة لأتجاه الأطلاق فيتعين كباقي أنواع الأسلحة                        . 

أنواع أخرى من الطلقات:

طلقات )ك.ت.و( )(K.T.W :- يستعمل هذا النوع من الطلقات من قبل رجال الأمن في الطائرات لمواجهة حوادث أختطاف الطائرات لأن هذا النوع لا يؤدي الى ثقب في هيكل الطائرة ، وبذلك لا يتخلخل الضغط فيها ، الذي يؤثر على الركاب لاسيما المصابين بأمراض قلبية وتنفسية. 

تتكون طلقة )K.T.W( من لب بالداخل و درع بالخارج حيث يدخل الدرع الى داخل الجسم بينما ينفصل اللب عنه

و هناك الطلقات المطاطية والبلاستيكية وكذلك طلقات الخشب والشمع. التي تستعمل عادة لتفريق المظاهرات و التجمعات ونادرا" ما تؤدي الى أضرار جسيمة أو وفاة. أما البنادق الهوائية فتستعمل لصيد الطيور و العصافير و نادرا" ما تسبب أذى كبير أو وفاة للأنسان ولكن قد تصيب العين و يمكن أن تفقأها وربما تصل للجوف القحفي . 

 

                                                  ثانيا- اضرار المنفجرات

 المقدمة

 الانفجار هو ظاهرة ناتجة عن تحرير مفاجئ لطاقة هائلة ويتضح ذلك بالموجة العصفية وتطاير الأجسام المختلفة مع توليد حرارة. والمنفجر هو أي مادة تحدث فرقعة عند الطرق او الصدم او الاشتعال ويؤدي الى ما ذكر اعلاه فضلا عن تشظي الوعاء الحاوي   للمنفجر , ومن الممكن استخدام الانفجارات للاغراض المدنية كما في فتح المناجم وشق الانفاق مثلا لكونها طريقة سريعة ورخيصة ويستخدم اسم )الديناميت( للتعبير عن   المنفجرات المتكونة من النايتروكليسيرول , نترات الامونيوم , ومركبات اخرى     

 وقد تحصل الكوارث بسبب حوادث الانفجارات سواء في الاستخدامات المدنية او العسكرية او في حالة الاعمال التخريبية او عارضيا في مستودعات او مصانع بعض المواد الكيمياوية وفي حالات الانفجارات بسبب الاعمال العسكرية تتحرر عادة طاقة هائلة تؤثر على مساحة واسعة مع تناقص التأثير كلما ابتعدنا عن مركز الانفجار .

 اما في حالة الانفجارات التخريبية فعادة يكون تأثيرها اقل وقد لا يتأذى بالطاقة الأولية للانفجار الا المتواجد قرب مركزه وأحيانا يكون واضع القنبلة او العبوة هو أول من يتأذى بها وعندما يحدث انفجار تمرر أحجام هائلة من الغازات التي تتوسع بالتفاعل الكيمياوي والحرارة العالية مما يؤدي الى موجه ضغطية تتجه الى الخارج وتفوق سرعتها الابتدائية سرعة الصوت بعدة مرات ولكنها سرعان ما تتباطأ .        

ويتكون غطاء الوعاء الحاوي للمنفجر من مواد مختلفة فهو معدني في حالة القنابل وورقي سميك في حالة الديناميت وعبارة عن قطعة من القماش في المتفجرات المصنوعة محلياً لأغراض اللهو مثلاً وتسمى )البوتاس( التي تحوي بعض الحصى الصغير وملح البارود والزرنيخ تحفظ داخل قطعة قماشية وتربط بخيط متين نوعاً ما وبأحكام .

 فحص إصابات   المنفجرات

             يقوم الجراح بفحص الاحياء والطبيب العدلي بفحص الاموات.

 وأغراض الفحص الطبي العدلي لهذه الحالات هي:

‌أ-          للتأكد من ان الأضرار المشاهدة ناتجة عن الانفجار.

‌ب-        التعرف على الضحايا لاسيما في الحالات المترافقة مع أضرار شديدة.

‌ج-         اعادة بناء مراحل الحادث .

‌د-          ويبدأ الفحص بزيارة محل الحادث من قبل فرق خاصة وواجب الطب العدلي عندنا يبدأ بعد ذلك أي في حالة أحالة الجثث الى الطبابة العدلية حيث   يتحرى عن الإصابات الناتجة عن الانفجار مثل:

2. التمزقات المختلفة خاصة للقريبين من مركز الانفجار الذين قد يكون تمزقهم تاماً الى أشلاء صغيرة متناثرة.

0.  الإصابات الناتجة عن الشظايا المتطايرة.

3.         إصابات العصف. وفي حالات الانفجارات الكبرى كما في القنابل الذرية سيحصل ما يسمى رياح ما بعد العصف ولها أيضا قوتها التدميرية .

4.         حروق مختلفة منها ما يكون لحظة الانفجار ومنها ما يحصل بعدئذ أي بعد احتراق المكان والأثاث والملابس وغيرها.

5.         إصابات مختلفة مثل الإصابات الرضية كتلك الناتجة عن تهدم الجدران وإصابات ناتجة عن استنشاق الدخان والأبخرة وقد تحصل حالات تسمم بغاز الفحم لاسيما في الاماكن المحصورة 

 

 

 الإصابات الناتجة عن الشظايا المتطايرة

 تظهر على شكل ثقوب غير منتظمة ومختلفة الأشكال وفقاً الى أشكال الشظايا وأحجامها وأوزانها. والشظايا تخترق الجلد وتستقر عميقاً في الأنسجة وقد تبتر الأطراف لاسيما عند القريبين من مركز الانفجار.

 ويقل تأثير الشظايا عند الأشخاص الأبعد عن محل الانفجار وتستطيع الشظايا الفولاذية ان تطير لمسافة

تفوق حجمها بأكثر من ثمانية الاف مرة وعادة لا تكون هنالك مخارج في الجسم لهذه الشظايا وبعض الشظايا تكون ثانوية أي بسبب تكسر وتشظي الأجسام القريبة من المادة المنفجرة مثل الشبابيك الزجاجية .

 على الطبيب العدلي جمع ما يجده من هذه الشظايا وإرسالها الى مختبرات الأدلة الجنائية التابعة للشرطة لتعيين نوع المادة المنفجرة .

التأثير العصفي

 يسبب تحطم او تجزؤ جسم الضحية بالضغط العالي والغازات الحارة ويكفي ضغط لا يقل عن 011 كيلو باسكال في تحطم انسجة الجسم البشري .

 وتتأثر الاحشاء ايضاً خاصة عند تباين الوسط ) هواء - سائل( كما في الرئتين والقناة الهضمية حيث تشاهد تمزقات ونزوف في هذه الأحشاء بسبب الأضرار العصفية وهناك نزوف متفرقة تحت غشاء الجنب قريبة من الأضلاع مع نزوف داخل الرئة وفقاعات على طول الرئة والمسالك التنفسية تحوي رغوة ملوثة بالدم .

 ومجهريا نشاهد تهرؤ وتمزق جدران الحويصلات الرئوية مع اجزاء من الاغشية المبطنة لها حرة في تجاويفها وقد تشاهد مناطق نازفة واسعة مع بقاء او تشوه المظهر المجهري للرئة. وقد يحدث النزف الرئوي بسبب ضربة مباشرة على الصدر من الاجسام المتطايرة في محل الانفجار او من استنشاق الدم من اصابات الانف والبلعوم او استنشاق محتويات المعدة .

 تتأثر الاذن من الفعل العصفي حيث يؤدي تخلخل الضغط الى تمزيق غشاء الطبة.

تشريح وقعات الانفجارات

 لقد ذكرنا أهم العلامات فيما سبق شرحه من نقاط. وهناك أمور يجب ان يضعها الطبيب الفاحص للجثة في حسبانه مثل اخذ صور لمواقع الشظايا والاجسام الغريبة   الاخرى مثل النوابض الحلزونية التي تساعد على تعيين نوع ال  منفجر .

 ومن الواجب التعرف على الضحايا وتحديد جنسهم وعددهم  ومحاولة ترتيب أشلاء كل ضحية بالاستعانة بصفاتها التشريحية المتبقية مع فحص الأشلاء والأحشاء الموجودة وقد يكون التعرف على الضحايا صعباً اذا كان

عددهم كبيراً او كانت جثثهم مقطعة او متفحمة. وعادة يصاب الشخص الذي فجر القنبلة او العبوة بأضرار كبيرة قد تصل الى حد التلف الكامل او شبه الكامل لجثته وفي كثير من الأحيان يستطيع الطبيب الفاحص إعطاء فكرة عن موقع القنبلة او   المنفجر من الضحية من الأضرار الموجودة في يديه او إحداهما وهل الأضرار متركزة في احد جانبي الجسم او قرب قدميه مثلا.

 

 

 زيارة موقع الانفجار

يزار موقع الانفجارمن قبل فرق خاصة للبحث عن أدلة قد تجيب عن أسئلة كثيرة ومهمة مثل نوع  المنفجر           والهدف او الغاية من ذلك الانفجار وهل هو عارضي او مقصود ومن هم الضحايا. ويشارك في ذلك الشرطة والاطفائيين والفرق الطبية الاسعافية ورجال الاعلام والمتطوعين للانقاذ وعلى الجهات المسؤولة عدم السماح لأي  كان بالاقتراب لكي لا يؤثر على الادلة المهمة ولحمايتهم من انفجارات لاحقة قد تحصل.

 يقوم خبراء  المنفجرات بزيارة محل الحادث والتقاط الصور وجمع الادلة وحالياً في العراق اغلب الضحايا الموتى ترسل جثثهم الى ثلاجات المستشفيات القريبة ولا تشرح الا القليل من الحالات.  وبفضل توفر الفحوص الحديثة )بصمة الحمض النووي( امكن التعرف على الكثير من الضحايا.

 

 بعض خصائص وفيات المنفجرات في العراق

 سابقاً كانت تحدث هذه الحالات بشكل انفرادي ونادر لكنها زادت بعدئذ ويمكن تقسيم الزيادات على مرحلتين:

2. المرحلة الاولى من 0111-5112 )قبل الحرب الاخيرة(: حيث تعرض العراق الى هجمات صاروخية ادت الى اصابة ومقتل الكثيرين من التأثيرات السابق ذكرها للانفجارات مثل التأثير العصفي.

    ومن الحالات المسجلة أمرأة متوسطة العمر وجدت ميتة في الشارع بعد قصف صاروخي دون اضرار خارجية ما عدا اضرار طفيفة في رأسها. لكن التشريح أثبت وجود اضرار قلبية ورئوية شديدة بسبب الفعل العصفي لسقوط الصاروخ على بعد حوالي   211 م من المكان الذي كانت موجودة فيه.

0. المرحلة الثانية من 5112 لحد الآن : حيث أستعملت وسائل متعددة للانفجارات ومنها ما يعرف بالعبوات اللاصقة على السيارات التي تصيب عادة من هم بقربها. وكان عدد الوفيات كثيراً في السنوات 5112-5112 مما القى جهداً كبيراً على العاملين في الطبابات العدلية لكنه انخفض بعدئذ بعد التحسن في الوضع الامني.

     كما حصلت بعض التغييرات في كيفية التعامل مع الضحايا. 

 

عودة الى مناقشة السؤالين في بداية المحاضرة

 

 

 

الخلاصة والاستنتاجات:

0-جروح الاسلحة النارية هي الجروح التي تحدثها مقذوفات معدنية تطلق من أجهزة معدة لهذا الغرض تسمى الأسلحة النارية.وهي على نوعين محلزنة السبطانة وملساء السبطانة ولكل منهما عتادها الخاص والمواصفات الخاصة للجروح الناجمة عنها .

5-يحقق الفحص الطبي العدلي لهذه الجروح أغراضاً مهمة فضلا عن تشخيصها هي: تعيين مسافة الاطلاق واتجاهه، وابداء الرأي الطبي العدلي حول طبيعة أو كيفية هذه الاصابات، مع امكانية تشخيص السلاح وتحديد عدد المطلقين.

2-أما إصابات ووفيات المتفجرات فلقد ازدادت أهميتها  في كل انحاء العالم ولاسيما في بعض المناطق وعلى كل طبيب وبشكل خاص الطبيب العدلي ان يكون لديه معرفة جيدة عن         المنفجرات ومكوناتها وكيفية عملها وفحص اصاباتها. تشمل واجبات الطبيب العدلي التعرف على الضحايا وبقاياهم كما يجب ان نشير إلى أهمية زيارة محل الحادث على الرغم من كونها غير مطلوبة من الطبيب العدلي في العراق ) ولقد شرحنا ذلك سابقاً(. 

 

أهم المصادر:

0-الطب القضائي وآداب المهنة الطبية، للدكتور ضياء نوري حسن.

5-الكتاب الاول في الطب العدلي، للدكتور أحمد عزت القيسي.

2-الوجيز في الطب العدلي، للدكتور وصفي محمد علي. طبعة حديثة: 5112

4-تقارير واحصائيات دائرة ) معهد( الطب العدلي في بغداد.

2-كتاب الأسلحة النارية في الطب الشرعي. للدكتور حسين شحرور. بيروت .5114

 6-Color Atlas of Forensic Pathology. By: Austin G. Gresham.

 -7Simpson’s Forensic Medicine. 13th ed. 2011.

 8-Bernrd Knight’s Forensic Pathology. 4th ed. 2016.

 9-Gradwohl's Legal Medicine. By: Camps, Robinson & Lucas. 3rd. ed. Bristol. 1976.

 

 

بسم الله الرحمن الرحيم

جامعة بغداد كلية الطب 

 المرحلة الرابعة / وحدة الطب العدلي في العام الدراسي: 0202-0202 محاضرة - 6- )FM-6-(: اصابات العوارض الطبيعية والاصطناعية  أ.م. د. نبيل غازي الخطيب \ فرع علم الأمراض والطب العدلي

   nabeelghazihashim@comed.uobaghdad.edu.iq

 

 

الأهداف:

1-الجواب عن السؤال: ما الحروق ؟ وما علاماتها ؟ وما أنواعها ؟ وما مضاعفاتها ؟

2--تحديد عوامل الخطورة المختلفة في اصابات الحروق. والمدة الماضية على الحروق.

3-تعيين المظاهر التضليلية في الوفيات بالحروق متقدمة الدرجات.

4-تشخيص أسباب الموت بعد التعرض للحروق.

5-كيف نميز بين الحروق الحيوية والحروق غير الحيوية؟

6-تطبيق كل، او معظم النقاط أعلاه على أضرار العوارض الطبيعية والاصطناعية الاخرى مثل التعرض للبرودة، والصعق الكهربائي والجوي، والتعرض للجوع.

 

سؤالان للمناقشة:

س1-ما واجبات واجراءات الطبيب المقيم في المستشفى عند تعامله مع حالات الحروق من الناحية الطبية العدلية ؟

س2-ما الاجراءات الطبية العدلية المطلوبة من أطباء المستشفى عند تعاملهم مع عامل مصعوق بالكهرباء منذ ادخاله الى ردهة الطوارئ الى حين اخراجه:

أ-متحسناً.

ب-أو: ميتاً.

الحروق) Burns(

مقدمة:

الحروق هي الأضرار الجلدية أو الجسمانية الموضعية أو العامة، التي تحصل بفعل الحرارة العالية الناتجة عن لهب ناري "شعلة نارية" أو سوائل ساخنة أو أبخرة وغازات ذات درجة حرارة عالية أو اشعاع محرق...الخ. أغلب الحالات ذات طبيعة عارضية) Accidental( لاسيما عند ربات البيوت نتيجة لأندلاع النيران في المطبخ. كما تحصل عند مدمني الكحول، أو بسبب الأهمال نتيجة التدخين في الفراش أوالنوم بالقرب من المواقد . كما ان هناك حالات حرق عارضية في حوادث الطرق وتحطم الطائرات . اما الحالات الأنتحارية فهي ليست قليلة وتشاهد معظمها عند الفتيات فاقدات العذرية حيث يقمن برش النفط على ملابسهن ومن ثم اشعال النيران فيها . و الحالات الجنائية  نادرة وقد يقوم الجاني بحرق الضحية بعد القتل لأخفاء معالم الجريمة . 

 

العوامل التي تعتمد عليها خطورة الحروق:

العامل الأول:مساحة الحرق

تعتبر الحروق خطرة اذا زادت مساحة الحرق عن 1/3 المساحة السطحية للجسم) Body surface area( أي أكثر من 33%  منها. وتكون مميتة عادة اذا زادت عن 2/3 المساحة السطحية للجسم أي أكثر من 66%  منها.

 وتحتسب مساحة الحرق حسب قاعدة التسعات فالرأس له  9% مضافا اليه الرقبة والوجه , ولكل طرف علوي 9%  و 11% للوجه الأمامي للجذع  و 11%  للوجه الخلفي للجذع  و 11%  لكل طرف سفلي  و 1%  للمنطقة التناسلية. و يختلف حساب المنطقة المحروقة عند الأطفال ولاسيما الرضع لكبر مساحة الرأس عندهم. و تقل مساحة الرأس بالنسبة الى مساحة الجسم بتقدم العمر بينما تكبر المساحة السطحية للفخذ والساق.

العامل الثاني: عمق الحرق) Depth of burn( هناك ست درجات للحروق )من الناحية الطبية العدلية:(

الدرجة الأولى) st degree1( : يلاحظ في هذه الدرجة احمرار مع وذمة خفيفة.

 

الدرجة الثانية) nd degree2( : يصيب الضرر في هذه الدرجة الطبقة المتقرنة من بشرة الجلد

 )Horny cell layer( والطبقة الشوكية) Prickle cell layer( ولا يتناول الضرر الطبقة القاعدية

)Basal cell layer( ولذلك تشفى هذه الحروق بدون ترك ندبة) Scar( . تتكون فقاعات) Vesicles( في هذه الدرجة وتكون متوترة )Under tension( وتحتوي على كمية من سائل غني بمادة الألبومين.

بينما في حالة الحروق غير الحيوية تكون الفقاعات ممتلئة بالهواء, واذا احتوت على سائل فأنه يكون فقيرا بالألبومين.

تنتشر الفقاعات حول حافات الحروق الجافة الناتجة عن الحرارة الجافة) Dry heat( بينما تنتشر على مساحة الحرق في الحروق الناتجة عن المانعات الساخنة والتي تسمى الحروق السلقية أو السمطية

)Scalds(, يحصل في هذه الدرجة الم خفيف نتيجة التأثير على ألأعصاب الحسية.

 

الدرجة الثالثة) rd degree3( :يتناول الضررهنا الطبقة القاعدية من اليشرة. ولذلك تترك هذه الحروق ندبة بعد شفائها تكون مشوهة. في هذه الدرجة تنكشف نهايات الأعصاب الحسية فيشعر المصاب بالم شديد.

 

الدرجة الرابعة th degree)4( : يشمل الضرر في هذه الدرجة البشرة) Epidermis( والأدمة           

) Dermis( وتتلف الأعصاب الحسية ولذلك قد يشعر المصاب بخدر وليس بألم في المنطقة المصابة.

 

الدرجة الخامسة) th degree5( : وفي هذه الدرجة يشمل الضرر البشرة والأدمة والأنسجة تحت الجلد

 )Soft tissues (والأنسجة الرخوة ) Subcutaneous tissue(

 

الدرجة السادسة) th degree6( : وهي الحروق التفحمية) Charring( و في هذه المرحلة يشمل الحرق الغضاريف والعظام والأحشاء ومع ذلك فقد تسلم بعض الأعضاء من الحرق ويمكن الأستفادة من فحصها في التوصل الى السبب الحقيقي للوفاة. وقد تاخذ الجثة وضعية تسمى وضعية الملاكم بسبب التجلط الزلالي وتلف العضلات.

 ويسبب لهب بعض المنفجرات والمواد سريعة الأشتعال حروقا يسيرة بسبب قصر الوقت الذي تحترق فيه هذه المواد بلهب والذي لا يتجاوز عادة ثوان معدودات بينما يستمر احتراق النفط الأبيض أو النفط الأسود ومواد القنابل لمدة طويلة فيؤدي الى حروق اعمق.

وهناك تصنيف  م      حور للعالم) Wilson( الى ثلاث درجات: 

1-         الحروق البشرية ) Epidermal ( وتشمل الدرجة 1+2 

2-         البشرية الأدمية) Dermo-epidermal( وتشمل 3+4 

3-         العميقة وتشمل 5+6 .

وممكن تصنيف الحروق جلديا الى حروق جزئية السمك، وحروق كاملة السمك بالنسبة للجلد) partial

  .)and full-thickness burns

 

العامل الثالث : منطقة الحرق

 تكون حروق الرأس والرقبة والمنطقة التناسلية أكثر خطورة من حروق بقية المناطق. 

 

العامل الرابع : عمر المصاب وحالته الصحية

 تكون الحروق أكثر خطورة عند الأطفال والشيوخ وعند المصابين بالأمراض المزمنة والمنهكة.

 

المظاهر المضللة في الحروق متفدمة الدرجات:

تترافق الحروق الواسعة متقدمة الدرجات ) من الرابعة الى السادسة( بمظاهر تضليلية يختلط أمرها مع بعض الأصابات الحيوية. وتشمل:

1-التشققات الجلدية: نتيجة لتبخر السوائل من منطقة الحرق  ينكمش الجلد وتحدث تشققات فيه وقد يحدث الخلط بين هذه التشققات و الأصابات الجرحية ولكن هذه التشققات تمتاز بعدم حيويتها مما يميزها عن بقية الجروح الحيوية.           

2-الكسور الحرارية) Heat fracture(: وقد تحصل في العظام الطويلة بسبب التقلصات العضلية الشديدة، أو في الجمجمة نتيجة لتجمع الأبخرة داخل الجوف القحفي لاسيما عند الأشخاص الذين تكون لديهم دروز الجمجمة) Skull sutures( مقفلة او مغلقة, تحدث كسور خطية غير متزحزحة) Non-displaced form( والتي تمتاز بعدم حيويتها , كما قد يحصل ان يتجمع الدم ما بين الوجه الداخلي

لعظام الجمجمة و الوجه الخارجي للام الجافية مكونا ورم دموي فوق الأم الجافية ويتم تمييزه عن الورم الدموي الأصابي) Traumatic hematoma( بكون الدم لا يملأ الفراغ بين عظام الجمجمة والأم الجافية بكامله على عكس الورم الدموي الأصابي الذي يملأ فيه الدم كامل ذلك الفراغ, وفي الحالة الأصابية يكون الدماغ متوذما) "Edematous( وكبير الحجم بالمقارنة مع الحالات الحرقية التي يكون فيها الدماغ صغير الحجم ومنكمشا , وقد تحدث الكسور الأنفجارية في الجمجمة . 

3-أنكماش الدماغ: نتيجة لتبخر السوائل وطهي الدماغ نتيجة التعرض لدرجات الحرارة العالية لاسيما عند الأشخاص الذين تكون لديهم دروز الجمجمة مفتوحة اذ تتبخر السوائل خارج الجوف القحفي مما يؤدي الى تصلب الدماغ وانكماشه و صغر حجمه.

 

الحروق الجافة والنارية) Dry and flame burns(:

مميزات الحروق الجافة

1.تنتج عن حرارة عالية أو لهب) Dry heat(.

2.تشاهد فيها كل الدرجات الحرقية  من 1 الى 6.

3.تشاهد ذرات كربونية على الملابس والتي تكون محترقة وت شم من الشعر رائحة الشعوطة وعند الفحص المجهري للشعر تكون نهايته منتفخة ويلاحظ انعدام التركيب الخلوي. مع وجود ذرات كربونية وفقاعات حول حافات الحرق الجاف.

4. في الحروق النارية الحيوية ونتيجة لأستنشاق الذرات الكربونية والدخان ي شاهد الهباب في القصبة الهوائية وفروعها وصولا الى القصيبات) Bronchioles( بينما لا ي شاهد في الحروق غير الحيوية.

5.يتلون الجلد غير المحترق بلون وردي) Pinkish( في حالة الحروق النارية نتيجة لأستنشاق غاز الفحم CO وتكون مركب الكربوكسي هيموغلوبين وللتحري عن مستوى غاز الفحم في الدم توضع كمية من الدم في انبوبة اختبار وتملأ كاملة بالدم "أي عدم ترك أي فراغ" لمنع تجمع الغاز في هذا الفراغ. 

6.قد تتلون الأحشاء بلون وردي اذا كانت هناك نسبة تشبع كبيرة للدم بالكربوكسي هيموغلوبين  .

 

الفروق بين الحروق الحيوية وغير الحيوية:

 

      الحروق الحيوية                  الحروق غير الحيوية 1.يلاحظ احمرار وتوذم) Edema(             1.لا يلاحظ ذلك.

حول حافات الحرق الحيوية.

            2.وجود ذرات كربونية في القصبة الهوائية           2.لا يوجد ذلك.

 وفروعها وصولا الى القصيبات) Bronchioles(.

3.تكون الفقاعات متوترة وممتلئة بسائل غني         3.تكون الفقاعات ممتلئة بالهواء واذا احتوت   بالألبومين وعند فتح الفقاعة نلاحظ حلقة حمراء             على سائل فأنه يكون فقير بالألبومين ولا توجد حلقة  )Red ring( حول قاعدتها وبالفحص المجهري      احمرار حول الفقاعة ولا نلاحظالتفاعلات الحيوية  للفقاعات نشاهد التفاعلات الحيوية.    بالفحص المجهري.

4.يتلون الجلد بلون وردي بسبب استنشاق غاز الفحم.  4.لأ يتلون الجلد بهذا اللون .

 

            5.تتلون الأحشاء بلون وردي اذا تشبع     5. لا تتلون الأحشاء بهذا اللون.

الدم بنسبة كبيرة من الكربوكسي هيموغلوبين.

 

 

كيفية التوصل الى الزمن الماضي على الحروق عند الاحياء:

1.يزول التوذم والاحمرار بعد يومين.

2.         تشفى الفقاعة في حالة فتحها ومعالجتها بعد اسبوع و   تشفى عند عدم فتحها في غضون اسبوعين ولا تترك ندبة عادة.

3.         في حروق الدرجة الثالثة ومع العلاج تتكون القشرة) Crust( وتزول هذه القشرة في غضون عشرة أيام وتترك ندبة. 

4.يظهر الخمج) Infection( في الحروق بعد 36 ساعة عادة ً.

 

الحروق السلقية ) او السمطية(:

خصائصها:

1.تحصل بفعل السوائل الساخنة او الابخرة الساخنة ايضا.

2.لاتتعدى الدرجة الثالثة.

3.تمتد او تنتشر من الأعلى الى الأسفل.

4.تكون الملابس مبللة "بعد الحرق مباشرة او بقليل.

5.عند الفحص المجهري للشعر يكون تركيبه الخلوي طبيعيا ولا تشاهد ذرات كربونية او فقاعات هوائية.

6.عدم وجود ذرات كربونية على الملابس. 

7. عدم وجود ذرات كربونية في القصبة الهوائية وتفرعاتها.

1. عدم تلون الجلد بلون وردي.

9.عدم تلون الأحشاء بلون وردي.

11. تمتاز هذه الحروق بسعتها نتيجة لبقاء السائل الساخن لمدة طويلة ما بين الجلد والملابس وبعد شفائها تترك ندبة اقل تشوها مما هو في الحروق الجافة.

 

ومن انواع الحروق الأخرى:

 تلك الناتجة عن الأشعة فوق البنفسجية او تحت الحمراء وتؤدي عادة الى حروق من الدرجة الأولى وتترافق مع ألم وحكة وتنسلخ الطبقات السطحية من البشرة بشكل قشور وهو ما يشاهد ايضا في حروق الأشعة السينية.

أما الحروق الكيمياوية فهي ناتجة عن التفاعل التآكلي) Corrosive effect( للقلويات والحوامض المركزة . يسبب حمض الكبريتيك المركز قروحا لونها اسود بينما تكون بلون مصفر في حالة حمض النتريك المركز.

 

أسباب الموت بعد التعرض للحروق:

 أثناء الساعات الستة الأولى: -

1.الصدمة العصبية الأولية) Primary neurogenic shock( وخصوصا عند التعرض لشعلة نارية.

2.الأصابة الرضية الناتجة عن تهدم المباني نتيجة الحرق وسقوط الأثاث على الجسم.

3.تلف الأعضاء الحيوية المهمة كالقلب او الدماغ او الرئتين.

4. التسمم بغاز الفحم CO.

5.التسمم بغاز Co2  وغازات اخرى مثل السيانيد CN الناتج عن احتراق المواد البلاستيكية.

6.استنشاق غازات ناتجة عن الحرق مثل النتروجين و ثنائي اوكسيد الكبريت So2 والتي تؤدي الى

 .)Acute pulmonary edema (حصول وذمة رئوية حادة

7. ألأختناق الأصابي) Traumatic Asphyxia( ويحصل عند حدوث الحريق في مكان عام نتيجة لسقوط الأثاث او تهدم بعض اجزاء البنايات على الجسم فتؤدي الى اعاقة الحركات التنفسية نتيجة الضغط على عضلات الصدر والبطن.

 

 من ستة ساعات الى يومين: -

1.الصدمة الجراحية : وتحصل نتيجة لنقصان حجم الدم بسبب تبخر السوائل من منطقة الحرق وتجمع السوائل داخل الفقاعات وزيادة نفاذية الأوعية الشعرية الدموية.

2.الصدمة التسممية) Toxemic Shock( : وتحصل نتيجة لأمتصاص مواد تعتبر سامة من منطقة الحرق الى الدم مؤدية الى شلل مركز الدوران, ويعتقد ان للهستامين علاقة بحدوث هذه الصدمة.

3.وذمة الحنجرة عادة) Acute laryngeal edema( : وتحصل في حروق الرقبة. 

4. الأنصمام الدهني) Fat Embolism( :ويحدث اذا حصل الحرق في منطقة شحمية حيث يؤدي الى دخول كريات شحمية) Fat droplets( الى الدورة الدموية وبالتالي حصول انصمام دهني رئوي او انصمام دهني دماغي.

 

 بعد يومين فأكثر: -

1.         تمزق او نزف الغدة الكظرية) Adrenal gland(

2.         .)Bronchopneumonia (ذات الرئة القصبية

3.         التهاب الأغشية المصلية) Serous membrane( كالتهاب البريتون) Peritonitis( والتهاب

 .)Pleurisy (الجنب

4.         خمج منطقة الحرق وحصول الأنتان الدموي) Septicemia(.

5.         انفجار عرقي دموي في قرحة كيرلنغ) Curling's ulcer( والتي تحصل نتيجة لأفرازمواد تعتبر سامة عن طريق الكبد الى الأثني عشري مؤدية الى حصول قرحة في الأثني عشري علاماتها السريرية هي حدوث تقيؤ دموي) Hematemesis( وتغوط دموي ويحدث هذا في حوالي اليوم الثاني عشر من حصول الحرق.

6.         عجز أو فشل الكبد والقلب والرئتين نتيجة لحصول تنكس ونخر) Degeneration &necrosis( في خلايا هذه الأعضاء بفعل البروتينات شاذة التركيب ) Altered proteins( والتي تتحرر من منطقة الحرق.

واذا قدر الله البقاء لمن تعرض الى حروق شديدة فان تندبات وتشوهات واسعة ستحصل في جسمه ومنها الجدرة.

 

 : Spontaneous human combustion الاتقاد الذاتي للجسم البشري

كان يعتقد وجود هذه الحالة سابقا لتفسير حصول بعض حوادث الاحتراق الغامضة، ومن صفاتها شمول الجذع والرأس دون الاطراف عادة مع وجود اشياء قريبة غير محترقة وهي قابلة للاحتراق!

يكون الضحايا عادة من البدناء والمسنين والكحوليين وهو اكثر في النساء ويحصل داخل الغرف. لوحظ من الكشف على محل الحوادث وجود طبقة زيتية تغطي الجدران والسقف. وكان الضحية يدخن غليونا او بقربه مصدر للنار. يبدو للوهلة الاولى احتراق الضحية ذاتيا! لكن الكثير من الحوادث امكن تفسيره من حصول عارض مرضي اولا مثل النوبة القلبية واشتعال جزء من الملابس لقربها من لهب، وبعدئذ لمحدودية الاوكسجين في الغرفة ينطفيء اللهب ويدخن الجسم فتتآكل شحومه وتذوب ويسمى ذلك تأثير الفتيلة Wick effect لتشابهه مع اشتعال فتيلة الشمعة. والدخان الناتج يفسر وجود الطبقة الزيتية على الجدران والسقف. يتوقف الاشتعال والدخان عادة عند مفاصل الاطراف لأن الشحوم أقل.

ويبدو ان الاحتراق والدخان يصلان الى درجة حرارة عالية جدا لان العظام قد تترمد ويساعد على ذلك ضعفها لهشاشتها عند المسنين.

 

 : Cremation الترميد

يتطلب ترميد جسم الانسان درجة حرارة عالية بين 671 الى 111 درجة مئوية او اكثر ولمدة ساعتين الى ثلاثة ساعات. يتحول جسم الانسان في الظروف المذكورة الى رماد وبقايا عظام سهلة التهشم.

 

أضرار التعرض الى درجات الحرارة العالية و الواطئة:

 

يسبب التعرض الى درجات الحرارة العالية عددا من التأثيرات تصنف الى ثلاثة اشكال سريرية هي: -

1.         المعص الحراري) Heat cramp(: ويحدث فيها تشنجات مؤلمة للعضلات الأرادية بعد القيام بعمل مجهد في جو حار نظرا لفقدان الماء والملح من الجسم بالتعرق الغزير.

2.         ا الانهاك الحراري) Heat exhaustion(:  يحدث بعد التعرض لجو حار ورطب لتأثير الحرارة على جهاز الدوران ويتصف بـالأعياء)prostration( المصحوب بالوهط الوعائي المحيطي

)Peripheral vascular collapse( وليس من المعتاد حصول حالة وفاة في هذه الحالات.

3.         الرعن او ضربة الشمس او ضربة الحر)Sun stroke or heat stroke(: وتعزى الى تعطل الية التنظيم الحراري "تعطل الية التعرق" بعد التعرض الى أشعة الشمس الحارة أو الى جو حار , وقد يكون مستهلها فجائيا . لكن عادة ما تسبق بأعراض بادرية) Prodromal symptoms( كالصداع والغثيان والتقيؤ المتبوع بفقدان الوعي وتسارع النبض وعسر التنفس, وترتفع حرارة المصاب الى 43 درجة مئوية او اكثر , وقد يصاب بالهذيان) Delirium( والاختلاج) Convulsion( قبل ان يموت , وتكون الوفيات مرتفعة نسبيا", وتعزى الى الشلل المركزي للتنظيم الحراري للجسم. ولا توجد علامات تشريحية مميزة لكن قد تبقى درجة حرارة الجثة مرتفعة, وتبدو قرنية العين جافة والأحشاء محتقنة مع توضع نزوف نقطية) Petechial hemorrhage( عليها وعلى الجلد ويسرع التفسخ بالحلول, ويشخص سبب الوفاة من ظروفها فضلا عن اقصاء الأسباب الأخرى.

 

 

أضرار البرودة:

ان تأثير التعرض للبرد اما أن يكون موضعيا" في الأجزاء الطرفية للجسم, كما في الشرث أو عضة

 .)Trench foot (وفي قدم الخندق )Frost bite (الصقيع

أما التأثير العام فهو ما يؤدي الى الموت بردا "وهو نادر عندنا" ويشخص اعتمادا على ظروف الحادث ونفي الأسباب الأخرى للموت ومن علاماته حصول اللون الأحمر الزاهي لتلونات الموت الأنحدارية, فضلا عن بعض العلامات الداخلية غير الخاصة به كتنخر المعثكلة) Pancreases( والغدة النكفية

 .)Parotid gland(

 

 

أضرار الكهرباء

 

الصعق الكهربائي Electrocution : التأذي او الموت نتيجة مرور تيار كهربائي في الجسم . 

 

مقومات التيار الكهربائي: 

   1( شدة التيار  وت قاس بالأمبير )ألأمبيرية( 

   2( فرق الجهد وي قاس بالفولت )الفولتية(

   3( المقاومة وت قاس  بـ)الأوم(

 

العوامل المؤثرة على الصعق الكهربائي:

1( فرق الجهد:-

•           في لعب الأطفال 14 فولت اعلى حد.

•           الفولتية الآمنة الى حد 42 فولت , بعدها خطرة ومميتة.

•           الجهد الكهربائي أكثر من 1111 فولت في الأسلاك والمحولات عالية الجهد )ذات الضغط العالي( ويحصل حولها ما يعرف بالقوس الكهربائي, ومدى القوس الكهربائي يعتمد على مقدار الجهد الكهربائي , حيث انه عند جهد 111,111 فولت يصل مدى القوس الكهربائي الى 35 سم وهذا يفسر حصول الصعق الكهربائي بدون وجود تماس مباشر بين المصاب والجهاز أو الكابلات.

2( شدة التيار: -

أقل تيار يمكن أن يشعر به الأنسان هو 1 ملي أمبير.

1          ملي امبير  تنمل بسيط

2          ملي امبير  خدر الكف , تصلب بسيط

5 ملي امبير  رعشة اليد و تشنج الساعد

7 ملي امبير  تشنج يسير يمتد ليشمل الطرف العلوي

11 ملي امبير  قد يستطيع الفرد الافلات اراديا من التيار الكهربائي.

15 ملي امبير  تقلص العضلات القابضة للكف يمنع من الأفلات.

21 ملي امبير  تقلص عضلي مؤلم وشديد

11-111 ملي امبير ممكن ان تسبب الوفاة.

3( مقاومة منطقة الأتصال: 

جلد راحة يد الفلاح او العامل يكون شديد التقرن اذا كان جافا و مقاومته عالية جدا , ولكن ما ان يبتل بالماء تهبط هذه المقاومة  كثيراً, كما ان الدم ي عتبر من أفضل الموصلات.

 

 

4(سعة المنطقة المتصلة بالتيار:

منطقة واسعة  أثر قليل

منطقة ضيقة   أثر شديد وعميق 

 

5( ألأتصال مع الأرض:  يؤدي الى دوام سريان التيار "ضرر جسيم "

6( مدة التعرض للتيار: يزداد الضرر بزيادة مدة التعرض 

7( مميزات التيار في السلك او الجهاز المعين:  فالتيار المتناوب أكثر ضررا وأخطر.

 

من المفترض حصول الموت بالصعق الكهربائي في وفيات العمال بمحل العمل ولاسيما اثر استخدامهم لآلة كهربائية او عند وجودها بقربهم. وقرر شهود الحوادث قيام بعض المصعوقين بالصراخ، او احيانا المشي لمدة 5 الى 11 ثواني    ) بينما هو في حالة رجفان بطيني( ثم يسقط المصعوق بعدها. بينما يفقد بعضهم الآخر وعيهم مباشرة.

 

الآثار غير المميتة:

•           حرق في منطقة الدخول أو الخروج أو كليهما و يكون يسيراً او جسيماً .

•           أحتشاء قلبي بؤري دقيق دون ضرر جلدي. 

•           قد يكون الضرر نخرا بؤريا في الأوعية الدموية.

•           تأثيرات متأخرة "تبدل السلوك النفسي , فقدان النطق , ضمور العصب البصري , فقدان الرؤية

 .)Cataract (والساد

 

كيفية او طبيعة الموت بالكهرباء: 

•           عارضية غالبا 

•           انتحارية قليلة

•           جنائية قليلة ايضا

 

علامات الصعق الكهربائي:

أ . العلامات التشريحية العيانية) Macroscopical(:

1. اثر المدخل والمخرج للتيار الكهربائي: -

•           المدخل قد يكون على شكل علامة جول أي بصمة اتصال المصدر الكهربائي بالجسم. او قد يكون حرقا كهربائيا ناتجا عن التأثير الحراري للتيار الكهربائي. وقد يحصل الحرق في المخرج ايضا وقد لا يظهر في أي منهما.

•           يكون الحرق جافا متصلبا."

•           بشكل دائري او بيضوي.

•           يتكون من منطقة تفحمية سوداء مركزية تليها منطقة سنجابية رمادية يليها مرتفع جلدي شاحب جاف ضارب للصفرة في البشرة البيضاء وسبب الأرتفاع الجلدي نفطات دقيقة وتحاط جميعها بما يسمى الهالة الوردية الناتجة عن توسع العروق الدموية.

•           قد تذيب الحرارة العالية المتولدة في المدخل الموصل المعدني للكهرباء فيستقر المعدن الذائب في المدخل مسببا تمعدنه ويختلف حسب المواد:

اسمر او اسود  حديد بني مصفر  نحاس

*يحصل الموت احيانا بالصعق الكهربائي دون اثر ظاهري كما في حدوث الصعق في وسط مائي وذلك لسعة الأتصال. وفي الحالات الصعق بفرق جهد واطيء تكون الاضرار الخارجية عادة ضئيلة وقد يسهل عدم ملاحظتها.

2. ومن المشاهدات الداخلية:

•           البقع النزفية الدقيقة في ملتحمة العين وتحت الأغشية المصلية للقلب والرئتين.

•           و قد يبقى الدم سائلا وغير متجلط لمدة لا بأس بها بعد الموت.

 

ب. العلامات المجهرية) Microscopical(:

يبدو الحرق الكهربائي تحت المجهر بشكل انخساف مركزي لجفاف المنطقة مع تنخر تجلطي )Coagulative necrosis( فضلا عن الى مشاهدة فجوات وترتب انوية خلايا البشرة بشكل مستعرض. 

و من الأضرار النسيجية لمرور التيار الكهربائي داخل الجسم:  

•           النخر البؤري في بطانة العروق الدموية ولاسيما الشرايين.

•           تمزق بؤري في الياف النسيج المطاطي)Elastic fibers( في الطبقة الوسطى من الجدار الوعائي ازاء النخر البؤري. 

•           استطالة انوية خلايا الأرومة الليفية في الطبقة الوسطى للجدار الوعائي.

وهذه العلامات المجهرية موجودة سواء كان الصعق حيوي أو غير حيوي. 

 

تحديد مدخل و مخرج التيار الكهربائي وطريق سيره: 

•           قد يصعب التفريق بين مدخل ومخرج التيار ونعتمد في ذلك على صفاتهما التي ذكرناها سابقا.

 

ان سير التيارالكهربائي يحدد سبب الوفاة: 

في الرأس  يحدث الموت نتيجة شلل المراكز العصبية العليا.

الجدار الصدري  موت بشلل عضلات التنفس.

مدخل - يد \ مخرج- قدم  موت من ارتجاف بطيني. 

وقد يموت المصعوق من السقوط من علو بسبب الاصابات الناتجة عن ذلك.

 

استخدامات اخرى للصعق الكهربائي:

يستخدم الصعق الكهربائي غير القاتل لشل بعض الاشخاص مؤقتا للسيطرة عليهم بالصعاقة او المسدس الكهربائي. كما يستخدم في العلاج بالصدمة الكهربائية للحالات العقلية. ولانعاش القلب المتوقف. ويستخدم الصعق الكهربائي القاتل وسيلة من وسائل الاعدام في بعض الاقطار بكرسي كهربائي خاص.

 

تمت في كلية الطب / جامعة بغداد ولله الحمد انجاز اول دراسة دكتوراه في الطب العدلي على مستوى العراق ومناقشة اطروحتها في 23 كانون ثاني 2112عن التطورات الحديثة في تشخيص الصعق الكهربائي باستخدام وسائل الكيمياء المناعية النسيجية والاطروحة من اعداد دكتور امين محمد كاظم التدريسي حاليا في كلية الطب / الجامعة المستنصرية. وباشراف الدكتور نبيل غازي الخطيب.

 

                        الصعق الجوي:

الصاعقة: هي شحنة كهربائية مستقرة أو تيار مباشر مع جهد عالي جدا يكون عادة في حدود

111,111 فولت. تتولد الصاعقة في الجو ثم تتفرغ عبر موصل في الأرض . وأكثر الوفيات تحدث لمن هم في العراء ولاسيما من يحمل ما قد يجتذب الصواعق من المواد الموصلة. ويعزى تأثير الصاعقة الى:-

1.         الجهد الكهربائي العالي المتفرغ.

2.         التأثيرالعصفي للهواء المتمدد .

حالات الصعق الجوي نادرة الحدوث في العراق وأكثر الحالات وقوعا في شمال العراق وتحدث في أيام الشتاء الممطرة المبرقة المرعدة.

علامات الصعق الجوي:

1( في الصعقة غير المفضية للموت:

مظهر تشجري حمامي او محمر )Erythematous( في الجلد يقع عادة في احد المنكبين أو الصدر ولا يترافق بحرق جلدي او يترافق بحرق سطحي جزئي في شعر الصدر والمنكبين مع ظهور توذم جلدي عند مدخل الصاعقة، وظهوره ناتج من تكسر الكريات الدموية الحمراء مع احتقان الأوعية الدموية الشعرية تحت الجلد وهو وقتي يزول بعد بضعة ساعات او ايام في الأحياء طبعا. وتسمى علامة لايكن برك) Lichtenberg figure(. من الممكن ان تشاهد عند الاموات ايضا.

 

2( في الصعقة المفضية للموت:

•           تتمزق الملابس وتتهشم الألآت بيد المصعوق بفعل الصعق.

•           حروق في الشعر جزئية مع انتفاخ نهايات الشعر او كلية كما في المنطقة الصدغية من فروة الرأس وتظهر المنطقة وكأنها محلوقة بآلة حادة.

•           أحتراق الألبسة وتمزقها.

•           انصهار المعادن الموصلة كالأقراط النحاسية وأطارات النظارات. 

•           منطقة خروج الشحنة في احد القدمين عادة. 

•           داخليا أقتلاع او تهشم الاعضاء كالرئة او القلب.  وقد تحدث كسور عظمية.

 

 

 

*ومن الحالات المتفرقة  الموت جوعا  :

يشخص الموت جوعا من ظروف الوفاة ونفي الأسباب الأخرى وبعض المشاهدات ومنها الجلد الذي يكون جافا متجعدا لضمور الأنسجة المختلفة ولاسيما الشحمية تحت الجلدية او في الأحشاء وتكون جدران الأمعاء رقيقة وهي خالية من المواد الطعامية وخالية من الغائط وان وجد يكون قليلا وجافا ً.وتشاهد البطن ضامرة )البطن الزورقية Scaphoid abdomen(.

 

عودة الى السؤالين في بداية المحاضرة

 

الخلاصة والاستنتاجات:

يتعرض الانسان الى الكثير من الاصابات لأسباب طبيعية أو من صنعه، مثل التعرض الى درجات الحرارة العالية والواطئة، والنار، والسوائل الحارة، والتيار الكهربائي، والصعق الجوي وغيرها .

ويؤدي ذلك الى أضرار ومضاعفات ووفيات. وي فيد الفحص الطبي العدلي لكل تلك الحالات عند الاحياء والاموات في تشخيصها ومعرفة اسبابها وطبيعتها وعلاقتها مع التشوهات و الأعطال والوفيات الحاصلة للمصابين.

 

أهم المصادر:

 1-الطب الشرعي والسموميات. الطبعة الثانية .2111. منظمة الصحة العالمية. المكتب الاقليمي لشرق المتوسط.

2-الطب القضائي وآداب المهنة الطبية، للدكتور ضياء نوري حسن.

3-أطلس الطب العدلي، للدكتور عبد الوهاب الجلبي.

4-دراسة طبية عدلية لحالات الصعق الكهربائي المميتة في بغداد. بحث منشور في المجلة العراقية لطب المجتمع. مجلد 17 عدد 1 صفحة 5-11. للدكتور نبيل غازي الخطيب 

 

 -5Bernrdd Knight’s Forensic Pathology. 4th ed. 2016.

 -6Simpson’s Forensic Medicine. 13th ed. 2011.

 7- Color Atlas of Forensic Pathology, by:Austin Gresham

8-Forensic Pathology…Principles and Practice. By:

David Dolinak, Evan W. Mtshes and Emma O. Lew.

 .5002

 9-Color Atlas of Forensic Pathology, by: Jay Dix. 2000.

 

 

10-Forensic Histopathological Approach to

Electrocution. Raji Hussein Mohammad Al-Hadithi, Nabeel Ghazi Hashim Al-Khateeb, Muthana Abdul- Jabar Abdullah. J Fac Med Baghdad Vol. 50 , No. 3 .

  .463-853 .8002

11-Immunohistochemicalexpression of CASPASE9 and FABP3 in heart tissue following electrocution in human and rat: A postmortem study. Ph. D thesis by Dr.Ameen

 

 

 

بسم الله الرحمن الرحيم

جامعة بغداد كلية الطب 

 المرحلة الرابعة / وحدة الطب العدلي في العام الدراسي: 2020-2021 المحاضرة 7 )FM-7-(: الاختناق العنُفي أو الميكانيكي.

أ.م. د. نبيل غازي الخطيب \ فرع علم الأمراض والطب العدلي

   nabeelghazihashim@comed.uobaghdad.edu.iq

 الأهداف: 

1- الجواب عن السؤال: ما الاختناق بشكل عام ؟ وما الاختناق العنُفي ) أو الميكانيكي( ؟

2-تحديد أنواع الاختناق، وأنواع الاختناق الميكانيكي.

3-تشخيص الاختناق الميكانيكي بأنواعه المختلفة. وتعيين أسباب الموت.

 

سؤالان للمناقشة:

س1-انتشلت الشرطة جثة شاب من النهر وكانت متفسخة تفسخا متوسطا ولكن قرر الطبيب الذي شرح الجثة ان سبب الوفاة هو الغرق.ناقش ذلك

 

س2-هل يشترط التعليق التام للجثة لحصول حالة الشنق ؟ وهل يدل الشنق على الانتحار دائماً ؟

 

 

 

الاختناق بشكل عام هو منع أوعرقلة وصول الاوكسجين الى الأنسجة الحية وعليه فأن أي حالة تسبب ذلك تسمى اختناقا مثل فقر الدم وهي حالة مرضية.

 

أنواع الفقدان الأوكسجيني أواللاوكسية)Anoxia(

وتعتمد على مراحل التبادل الغازي وعليه فأنها أربعة أنواع: 

 

1-         لا أوكسية انعدام الاوكسجين) Anoxic anoxia(

أي عدم وجود اوكسجين أصل ً كوجود الشخص في حيز مغلق خال من الاوكسجين أو الضغط على الرقبة بأي وسيلة مما يمنع دخول الهواء الى المسالك التنفسية.

 

2-         لا اوكسية فقر الدم) Anemic anoxia(

وتحصل بسبب قلة المادة الناقلة للوكسجين كما في فقر الدم وحالات النزف الدموي ومعروف ان المادة الناقلة للأوكسجين هي ال)Hb( أي خضاب الدم او اليحمور الموجود في كريات الدم الحمر .

 

3-         اللوكسية الركودية)Stagnant anoxia(

بسبب ضعف وصول الدم الى الانسجة الناتج عن خلل في المضخة التي تضخ الدم الى الانسجة أي القلب كما في حالات عجز القلب بأسبابه المختلفة.

4-         لاأوكسية تسمم الانسجة او لااوكسية تسمم الخليا )Histotoxic or cytotoxic(

كما في حالات التسمم بالسيانيد نتيجة تعطيل في الانزيمات التنفسية لاسيما المنظمة للتنفس الخلوي فل يدخل الاوكسجين الى الخليا في هذه الحالات.

وعليه فالاختناق بمفهومه العام مصطلح واسع ويشمل حالات كثيرة ولكن المهم من الناحية الطبية

العدلية هو الاختناق الحاصل نتيجة لعوامل خارجية تعيق التنفس وتسمى بالاختناق العنفي              ) Violent asphyxia ( أو الاختناق الميكانيكي) Mechanical asphyxia ( و عندما نذكر الاختناق لاحقا فأننا نقصد به الاختناق العنفي

 

أدوار الاختناق أو مراحل الاختناق العنفي:

هناك ثلثة أدوار

الدور الاول:وهو دور ضيق التنفس) Dyspnea(.  والذي ينعكس بشكل شهيق عميق حيث تزداد

كمية  ثاني اوكسيد الكاربون في الدم ويحدث ازرقاق ويزداد النبض وضغط الدم في محاولة من جهاز الدوران لتعويض النقص الحاصل في ال الاوكسجين .

الدور الثاني : دور الاختلجات. وفي هذا الدور يقل النبض ويزداد الضغط النبضي وهو يساوي

الفرق بين الضغط الانقباضي والانبساطي وذلك لارتفاع الاول وانخفاض الثاني وتحدث بقع نزفية نقطية تحت الاغشية المصلية وتحدث اختلجات )Convulsion( .

الدور الثالث:وهو الاخير وهو دور اضطراب التنفس و النزع والموت. وفي هذا الدور يضطرب التنفس وتحدث حركات تنفسية عشوائية وتحصل غيبوبة ويفقد الشخص سيطرته على الجهاز العضلي وقد يحدث تغوط او تبول او تقيؤ او خروج للسائل المنوي وتحدث الوفاة نتيجة عجز القلب.

وتستغرق الادوار المذكورة أعله بضعة دقائق فقط

 

علامات الاختناق العامة 

وهي المشاهدة في كل أو أغلب أنواع الاختناق العنفي 

1-         )Cyanosis(الازرقاق

ويحدث نتيجة ازدياد كمية خضاب الدم المختزل وزيادة كمية ثاني اوكسيد الكاربون  في الدم ويشاهد في الوجه وعلى الشفتين والأظافر كما يشاهد في الاحشاء الداخلية وكان يعتقد سابقا ان اللون الداكن سببه الاحتقان في الاحشاء ولكن الاحتقان على العكس من الازرقاق يحتاج الى مدة طويلة لحصوله كما ان الاحتقان العام نادرا ما يشاهد في الاحشاءالداخلية في حالات الاختناق وتكون بقع الدم الانحدارية ذات لون ازرق داكن

 

2-         بقع تارديو:

وسميت هذه البقع بأسم مكتشفها الفرنسي وهي عبارة عن بقع او نقط نزفية بقطر 1 ملم وتشاهد مثل على الوجه وتحت ملتحمه العين ) (Subconjuctival وتكون هذه النقط بشكل بقع أذا اتحدت مع بعضها، وداخليا تحت الاغشية المصلية كغشاء الجنب pleura)( وغشاء التامور) Pericardium(  وتحدث ايضا في حالات الصعق الكهربائي. وهناك اسباب مرضية لهذه النقط مثل التهاب بطانة القلب الجرثومي و الانتنان الدموي.

اما سبب حصول هذه النقط فيعزى الى زيادة الضغط النبضي في حالات الاختناق وزيادة نفاذية الاوعية الدموية ولاسيما الشعرية نتيجة نقص الاوكسجين كما ذكرنا سابقا.

 

 

3-سيولة الدم

يبقى الدم سائل لمدة طويلة نسبيا ً في الحالات الاختناقية وكان يعتقد سابقا ان سيولة الدم هي علمة تشخيصية ولكن وجد انها تحدث في وفيات اخرى كتلك الناتجة عن الصعق الكهربائي، اما سببها فيعود الى زيادة افراز خميرة) Fibrinolysin(  أو الخميرة الحالة لمادة الليفين من بطانة الاوعية

                                O2الدموية الشعرية المتضررة من نقص

 .)Pulmonary edema  (توذم الرئتين-4

وتحدث نتيجة زيادة نفاذية الاوعية الدموية الشعرية الناتج عن نقص الاوكسجين وبالتالي نفاذ السوائل واكثر ما تشاهد الوذمة في الرئتين واقل منه في الاحشاء الباقية وتحدث الوذمة الرئوية في حالات

أخرى مثل عجز القلب وحالات تسممية كما في أستنشاق الغازات السامة كالفوسجين وحالات علجية المنشأ ) Iatrogenic( كما في أعطاء المحاليل الوريدية اكثر من اللزم في علج الحروق.

 

بعض الباحثين يعتبر الاحتقان من علمات الاختناق العامة، حيث يظهر على الوجه قبل الازرقاق بعد البدء بعملية الخنق. وهناك علمات اخرى مثل علمات عجز القلب والمتمثلة بأرتخاء جدرانه وتوسع اجوافه. فضل عن تكسر غضاريف الحنجرة والنزوف البلعومية وتكدم عضلت العنق ولاسيما في حالات الضغط على الرقبة. 

فضل عن علمات خاصة لكل نوع من انواع الاختناق الميكانيكي

 

 

تصنيف حالات الاختناق الميكانيكي 

1-         النوع الاول: كتم النفس) Smothering( وهو الناتج عن سد المسالك التنفسية من  الخارج باي وسيلة كانت باليد او الوسادة.

2-         النوع الثاني : الغصص ) Chocking( والحاصل بسد المسالك التنفسية  من الداخل ويلحق به ما يعرف بال) Gagging(.

3- النوع الثالث :والحاصل نتيجة تسليط ضغط على الرقبة ويشمل: -

 .)Manual strangulation (أ-الخنق اليدوي

 .)Strangulation by ligature ( ب-الخنق الرباطي

 .)Hanging ( ج-الشنق

4-         النوع الرابع :والحاصل باعاقة الحركات التنفسية لعضلت الصدر والبطن كما في حالة الابتراك

) Overlying(  ويلحق به الاختناق الذي يحصل عند تهدم المباني وسقوط الاثاث على الجسم ويسمى الاختناق الاصابي او الرضحي ) Traumatic Asphyxia(.

 

5-         النوع الخامس الحاصل عند استبدال الهواء بمستنشق آخر غير صالح للتنفس مثل غاز الفحم وغاز الميثان و كبريتيد الهيدروجين H2S ، أو يكون المستنشق سائل ولاسيما الماء وهذا يسمى الغرق.

6-         أنواع اخرى مثل وجود شخص في حيز مغلق خال من الO2  ويلحق به الاختناق بأكياس النايلون وهناك انواع خاصة مثل الاختناق الجنسي) Sexual asphyxia(.

وسيتم شرح كل نوع من انواع الاختناق مع خصائص كل واحد منها وكما يأتي:

 

اولا: كتم النفس) Smothering(

ويحدث نتيجة لسد المسالك التنفسية الخارجية أي فتحتي الانف والفم بأستعمال اليد او جسم لين مثل الوسادة وطبيعة حالاته :

‌أ-          الحالات الجنائية: 

عادة تحدث لأشخاص ضعيفي المقاومة مثل الأطفال والشيوخ والذين هم تحت تأثير مسكر او مخدر او الذين تتم مفاجئتهم اثناء النوم، اوتعاون أكثر من شخص في قتل الضحية كما فعل احد مجرمي لندن والمدعوBurke  والذي كان يتعاون مع صديقه في قتل الضحية حيث يجلس احدهما على

الصدر والاخر يقوم بكتم انفاس الضحية وسميت هذه الطريقة بأسمه Burking حيث يتداخل هنا نوعان من انواع الاختناق

 

‌ب-        الحالات العارضية: 

تحدث عادة عند مرضى الصرع او حالة فقدان الوعي نتيجة سقوط الشخص على تربة طينية او أي وسط لين او تحدث للطفال أثناء اللعب بأكياس النايلون اوحصول تهدم في المباني وانسداد المسالك التنفسية الخارجية بالأتربة والأوساخ. اوعند الرضع نتيجة لانقلب الام وهي نائمة على الرضيع وخصوصا عندما تكون ضخمة الثدي مما يسبب انسداد المسالك التنفسية الخارجية.

 

‌ج-         الحالات الانتحارية: 

تحدث عند الاشخاص المصابين بأمراض عقلية حيث يقوم بدفن رأسه في كومة من الاغطية أو البطانيات

 

علمات كتم النفس:وتشمل  1-ازرقاق الوجه والاظافر 

2-بقع او نقط تارديو النزفية في الوجه وتحت ملتحمة العين.

3- سحجات وكدمات حول الفم والانف وتنعدم هذه الحالة في غياب المقاومة او استخدام جسم لين وفي احدى الحالات كان الدليل الوحيد هو اثار أحمر الشفاه على الوسادة وفي حالة اخرى وجد ان الضحية تمسك بين فكيها جلد من اصابع الجاني وعند جلب المتهم ثبتت عليه التهمة لفقدانه جزء من جلد احدى اصابعه او هناك علمات اخرى مثل كدمات على الوجه الداخلي للثة او الشفتين وكسور في الاسنان او علمات المقاومة مثل السحجات او الكدمات.

 

       اما العلمات الداخلية فتشمل سيولة الدم و وذمة الاحشاء ولاسيما الرئتين وظهور الاحشاء بلون داكن نتيجة الازرقاق ونقط تارديو  النزفية على سطح الرئتين وتحت الاغشية المصلية.

 

ثانيا: الغصص) Chocking(

ويحدث هذا النوع لسد المسالك التنفسية من الداخل واسبابه: - أ- الحالات العارضية وتحدث نتيجة لوجود:

1- أورام ,2- وذمة الحنجرة ,3- أستنشاق القئ أو الخثرة الدموية ,4- قطعة لحم كبيرة أو عظم5- يحدث عند الأطفال نتيجة لبلعهم الكرات الزجاجية الصغيرة )الدعابل(او الحبوب مثل الفاصولياء والكرزات. وأن الجسم المنحشر قد يسبب وذمة الحنجرة وتجمع الأفرازات مما يسبب احكام غلق الحنجرة.

ب-الحالات الانتحارية: 

تحدث للأشخاص المصابين بأمراض عقلية وذلك بأدخال قطعة قماش داخل المسلك التنفسي. 

ج-الحالات الجنائية: 

تشاهد عند الرضع غير الشرعيين وذلك بأدخال قطعة قماش في المسلك الهوائي وتسمى هذه الحالة الكعام او الازهاق  Gagging)(.

 

ألية حصول الموت في الغصص:

1-         أذا كانت اللقمة كبيرة فأنها تؤدي الى انسداد البلعوم والوفاة أختناقا. 

2-         الاجسام الأقل حجما تصل الى الحنجرة وتؤدي الى حصول تشنج في الحنجرة. أو تؤدي الى تورم الحنجرة وتجمع الأفرازات وتشنج العضلت العام والناتج عن الخوف مما يؤدي الى احكام اغلق الحنجرة حتى على الأجسام الصغيرة. 

3-         صغيرة تنحشر في أحدى فرعي القصبة الهوائية وعادة الفرع الأيمن، وتؤدي الى

حدوث اعراض لاحقة مثل الألتهاب الرئوي وخراج الرئة وتوسع القصبات الهوائية.

 

ثالثا:الخنق اليدوي

يحدث نتيجة تسليط ضغط على الرقبة بيد واحدة او باليدين او استعمال جسم لين )الوسادة(  او بأستخدام الساعد اذا كان الجاني واقفا خلف الضحية.

ملحظة: - جميع حالات الخنق اليدوي هي حالات جنائية ولا يمكن ان تكون عارضية أو أنتحارية عدا حالة واحدة موجودة في الأدبيات الطبية وحدثت عند أمرأة مختلة عقليا خنقت رقبتها أمام المرآة وحصل الأشتداد العنفي او )الاصمئلل الحيوي( في يدها ولم يستطع أحد تخليصها.

 

العلمات المشاهدة في حالات الخنق اليدوي: 

1-احتقان الوجه.

2-ازرقاق.

3-نقط تارديو النزفية على الوجه وتحت ملتحمة العين وتكون هذه النقط اكثر وضوحا كلما كانت القوة المسلطة اكبر.

4- سحجات ختمية اظفرية هللية يحدث هذا النوع بسبب ضغط رؤوس الأصابع على الرقبة وتكون بشكل سحجة واحدة ناتجة عن اظفر الأبهام في جهة واحدة واربع سحجات ختمية في الجهة المقابلة ناتجة عن الأصابع الأربعة ويفيد ذلك التحقيق في تحديد فيما اذا كان الجاني قد استخدم اليد اليسرى او اليمنى. 

5-كدمات تحت الجلد )في الرقبة( ونزف في أنسجة الرقبة اللينة ونزف في الغدة الدرقية. قد يتكسر العظم اللمي )Hyoid bone ( عند أتصال جسمه مع أحد قرنيه ويحدث ذلك عند كبار السن )بعد الأربعين عادة( نتيجة لتكلس العظام ويجب تمييز المفصل عن الكسر بعدم أنتظامه ويجب التأكد من حيوية الكسر من خلل وجود كدمة حول الكسر، ويمكن الأستعانة ب X-ray في حالة صعوبة التشخيص كما في حالة التفسخ. ويمكن حصول كسور في غضاريف الحنجرة او كدمات في بطانة الحنجرة او في اللسان او عند تبضيع اللسان نشاهد نزوف في عضلته.

 

ومن العلمات الداخلية نقط تارديو على سطح الرئتين وتحت الأغشية المصلية و وذمة  الأحشاء الداخلية ولاسيما في الرئتين ويكون لونها غامقا بسبب الازرقاق فضل عن سيولة الدم.

 

اسباب الوفاة في الخنق اليدوي:

1-         اللوكسية :وذلك لسد المسالك التنفسية والموت بالاختناق.

2-         سد الأوردة والشرايين الكبيرة في الرقبة.

3-         النهي العصبي :وذلك نتيجة لتخريش العصب التائه Vagus nerve والناتج عن الضغط على الجيب السباتي مؤديا الى توقف القلب بشكل سريع لذلك لا نشاهد في هذه الحالة: 

‌أ-          الأحتقان. 

‌ب-        نقط تارديو .

‌ج-         علمات الأختناق الأخرى ويكون الوجه شاحبا.

 

 )Strangulation by ligature ( رابعا:الخنق الرباطي

يحدث هذا النوع نتيجة لتسليط ضغط خارجي على الرقبة بواسطة رباط يلف لفة واحدة او اكثر حسب المتوفر في مكان الجريمة فقد يكون شرشف او ربطة بالنسبة للنساء او سلك كهربائي او سلسلة معدنية ...الخ.

أغلب حالات الخنق الرباطي هي جنائية وقد تكون هناك حالات أنتحارية باستخدام رباط وآلة مثبتة كالعصا أو القلم لتثبيت لفة الرباط وزيادة شدته وضغطه على الرقبة .

يمكن ان تكون هذه حالات عارضية عند لعب الأطفال بلعب تحتوي على أسلك او اربطة مثل الهاتف البلستيكي او يمكن ان تحصل في المعامل كالتفاف الأسلك حول رقبة العامل وبصورة عرضية او يمكن ان تحصل للوليد نتيجة لالتفاف الحبل السري حول عنقه أثناء الولادة.

 

العلمات المشاهدة في الخنق الرباطي: 

1-ازرقاق عميق للوجه.

2-         احتقان الوجه.

3-         نقط تارديو على الوجه وتحت ملتحمة العين وتكون اوضح بزيادة القوة المسلطة ومدة الخنق.

وعادة تصل الجثة الى الطبابة العدلية وقد تم رفع الرباط عنها وذلك بفعل السلطات التحقيقية لكن  فحص الرباط يشكل نقطة مهمة في حالات الخنق الرباطي اذ على الطبيب العدلي ان يصف الرباط من حيث طبيعة نسيجه اذ كان ناعم او خشن ويترك الرباط اثرا على شكل اخدود سحجي ويكون افقيا ومستعرضا وكامل )حلقة كاملة(ومستواه عادة تحت مستوى الحنجرة ويكن لون الأخدود بنيا عادة وذلك بسبب جفاف الجلد اذا مرت عدة ساعات على حصول الوفاة.

وقد يشاهد اكثر من اخدود سحجي في الرقبة اذا  ل فُ  الرباط اكثر من لفة واحدة.

وقد  يعُثر على بعض الياف الرباط في داخل الأخدود مما يساعد في التوصل الى طبيعة نسيج الرباط وقد تشاهد كدمات حول الأخدود.

يكون الأخدود شديد الوضوح اذا كان الرباط ذا نسيج خشن وقليل الوضوح اذا كان النسيج ناعم مثل الحرير او النايلون وقد ينعدم الأثر في حالة عدم وجود مقاومة ويظهر الأخدود في بعض الأحيان حتى عندما يكون الرباط ناعما وذلك بسبب المقاومة.

 

اسباب الوفاة في الخنق الرباطي: 

1-         سد المسالك التنفسية والموت بالية أنعدام الأوكسجين.

2-         النهي العصبي نتيجة لتخريش العصب التائه في الجيب السباتي. 

ملحظة :قد ينكسر العظم اللمي في حالات الخنق الرباطي اذا كانت القوة المسلطة بصورة مباشرة على العظم. 

 

خامسا:الشنق ) Hanging(

ويحدث نتيجة تسليط ضغط على الرقبة بواسطة رباط او حبل يعمل على شكل حلقة تلف حول الرقبة مع عقدة للتثبيت في منطقة التعليق ويكون الضغط المسلط على الحبل وبالتالي على الرقبة ناتج عن ثقل الجسم الجزئي او الكلي. 

 

. انواع الشنق: 

1-         الشنق الأنتحاري : وهو اكثر الأنواع شيوعا. 

2-         الشنق الجنائي : وهو تعليق الجثة لغرض اخفاء معالم الجريمة ونادرا ما يستخدم الشنق كوسيلة للقتل. 

3-         الشنق القضائي : وهو عادة ما يكون من النوع التام وغير المثالي. 

4-         الشنق الجنسي او الأختناق الجنسي ) Sexual asphyxia( والذي يشاهد أحيانا عند بعض الذكورعند ممارسة الاستمناء او العادة السرية. ويشخص من خلل ظروف الحادث حيث تكون الغرفة مقفلة من الداخل ويكون الشخص عاريا او نصف عار وقد يرتدي ملبس نسائية وقد يضع امامه مرآة يشاهد نفسه فيها وقد يشاهد وجود صور غير محتشمة في مكان الحادث. 

 

              اما آلية حصول التلذذ الجنسي فهي غير معروفة بشكل دقيق في حالة الشنق ألا انه يعتقد ان النقص في O2  في الدماغ يزيد من الأستجابة الجنسية لدى الشخص وتحدث الوفاة نتيجة لفشل هؤلاء في السيطرة على عقدة الرباط حول الرقبة مما يؤدي الى عوز اوكسيجيني في الدماغ )Cerebral anoxia( ويسبب هذا فقدان الوعي ثم الموت. 

 

كيفية التفريق بين الشنق الأنتحاري والجنائي :

1- دراسة ظروف الحادث : ففي حالات الشنق الأنتحاري يكون الشخص معانيا من ازمة مالية كبيرة او عاطفية او دراسية او يكون مصابا بأمراض عقلية ، وقد يكتب رسالة يوضح فيها  سبب أنتحاره وتكون الغرفة مقفلة من الداخل والأثاث مرتب عدا استخدام الكرسي مثلً  للصعود ثم ركله لأتمام العملية.

2-في حالة الخنق الجنائي يوجد سبب آخر للوفاة غير الشنق أي ان التعليق تم للتضليل.

3-بقع الدم الأنحدارية : ستتوضح عند نهايات الأطراف الأربعة وعلى ظاهر الأعضاء التناسلية في الشنق الأنتحاري اما في الجنائي فيكون موضعها حسب وضعية الجثة بعد الوفاة ان فحصت الجثة بسرعة بعد تعليقها. 

تستخدم المراوح السقفية او كلليبها كنقطة للتعليق او أي نقطة في الغرفة او حتى استخدام نقطة واطئة مثل سياج السرير او مقبض الباب او الشباك. 

ويسمى الشنق بالشنق التام اذا كانت القدمين بعيدتان عن الأرض اما اذ مست القدمان او الركبتان الأرض فيسمى بالشنق غير التام. 

 

آلية الشنق :

يلف الحبل في الشنق حول الرقبة بلفة واحدة او اكثر وبعقدة واحدة او اكثر ويسمى الشنق مثاليا اذا كانت العقدة في المنطقة القفوية )Occipital( او تحتها  . اما اذا كانت تحت الأذن  في زاوية الفك او تحت الذقن فيسمى الشنق شنقا غير مثالي. 

 

علامات الشنق  أ-علمات خارجية 

1-ترد الجثة للطبابة العدلية وقد تم رفع الحبل المستخدم في الشنق من قبل سلطات التحقيق او قطعه بالقرب من نقطة التعليق وفي الطبابة العدلية يقوم الطبيب بقطع الحلقة الرباطية في مكان بعيد عن العقدة ويقوم بوصل الأجزاء المقطوعة بخيط رفيع حتى يتمكن من تصور كيفية حصول الوقعة.

يترك الحبل على الرقبة )اخدود سحجي ( يكون مائل بشكل قوس طرفاه متجهان للأعلى بأتجاه العقدة وقد يكون غير كامل ويمكن مشاهدة بعض الألياف داخل الأخدود تساعد في التعرف على طبيعة نسيج الحبل ووجود كدمات يساعد في تحديد حيوية الشنق

 

2-يلحظ احتقان وازرقاق في الوجه مع نقط تارديو النزفية على جلد الوجه وتحت ملتحمة العين وتكون اكثر وضوحا كلما زادت القوة المسلطة وزادت مدة الشنق ) المدة ما بين بدء اعاقة التنفس وحصول الوفاة.(  اما بقع الدم الأنحدارية فتشاهد على نهايات الأطراف الأربعة وظاهر الأعضاء التناسلية في حالة الشنق التام ، و في الشنق غير التام فتشاهد في الأجزاء المنخفضة من الجسم ويلحظ سيلن اللعاب من الفم نتيجة الضغط على الغدد اللعابية وتدلي او خروج اللسان  كما يمكن ملحظة انتصاب العضو التناسلي الذكري نتيجة الأحتقان وقد يحصل دفق منوي. 

يحدث الأحتقان بسبب تأثير الجاذبية الأرضية حيث يميل الدم الى الأنحدار للأسفل وكذلك نقص O2 يزيد من الأستجابة الجنسية فيحدث الأنتصاب للعضو الذكري. 

 

ب-علمات داخلية: 

  كدمات في أنسجة الرقبة ونادرا ما ينكسر العظم اللمي ألا أذا كانت القوة المسلطة عليه بصورة

مباشرة بواسطة الحبل ، وذمة الرئتين وسيولة الدم وغمق لون الأحشاء الداخلية ونقط تارديو النزفية على سطح الرئتين والقلب.

 

  أسباب الموت في الشنق: 

1-         تثبيط منعكس العصب التائه نتيجة تخريش هذا العصب في منطقة الجيب السباتي 

2-         سد الأوردة والشرايين الكبيرة في الرقبة أذ يكفي ثقل وزنه 2 كغم مسلط على الحبل وبالتالي على الرقبة لسد الأوردة الودجية  Jugular veins ،وثقل وزنه 5 كم لسد الشرايين السباتية Carotid

arteries ،وثقل وزنه 15 كغم لسد المسالك التنفسية ، و 25 كغم لسد الشرايين الفقارية                      .

 .

يؤدي حرمان الدماغ من الدم الى حدوث فقدان الوعي السريع وبالتالي حصول الوفاة. 

وتختلف العلمات المشاهدة في حالة سد الأوردة والشرايين معا عن تلك المشاهدة في سد الأوردة فقط ففي الحالة الأولى لا يشاهد احتقان في الوجه او بقع تارديو بينما تشاهد في الحالة الثانية. 

3-         سد المسلك التنفسية نتيجة لأندفاع قاعدة اللسان .

4-         خلوع وكسور في الفقرات العنقية والتي تشاهد عادة في حالات الشنق القضائي نتيجة  لسقوط الشخص بشكل مفاجئ من ارتفاع )2-3 متر( وتحدث هذه الكسور في الفقرة العنقية الثانية وتؤدي الى حصول تمزقات في النخاع المستطيل ) Medulla oblongata( بعد أنفصال النتوء الشبيه بالسن) odontoid process( ولكن بعض المشاهدات الطبية العدلية اظهرت حدوث خلوع وكسور في الفقرات الثالثة والرابعة في بعض الأحيان وفي مستويات اوطأ من ذلك وفي هذه الحالة تؤدي هذه الخلوع والكسور الى تمزقات في الحبل الشوكي. 

 

سادسا :الأختناق الأصابي ) Traumatic asphyxia (:

يحدث هذا النوع بشكل عارضي في حالة السقوط ) للمباني او الأجسم الثقيلة ( على الصدر والبطن كسقوط السيارة على مصلح السيارات )فيتر( وتحدث ايضا نتيجة لانحباس الشخص في الأماكن المزدحمة او نتيجة السحق بالأقدام على الشخص في حالات الازدحام  في المناسبات المختلفة. 

اما الحالات الجنائية فهي نادرة ونذكر ما كان يقوم به المجرم  Burke حيث كان يقوم بالجلوس على صدر الضحية ويقوم صديقه بكتم انفاسها. تحدث الوفاة في الأختناق الأصابي نتيجة لاعاقة الحركات التنفسية بسبب الضغط على الصدر والبطن.

 

العلمات المشاهدة في الأختناق الأصابي:

وتكون عادة علمات اختناقية عامة يضاف اليها مشاهدة سحجات وكدمات وجروح رضية على البطن والصدر الا ان الشئ المميز هو فقط مشاهدة نقط تارديو النزفية على اعلى الصدر والرقبة

 

والوجه ووجود حد فاصل بين المنطقة الحاوية على هذه العلمات والمنطقة الخالية منها ويستفاد من ظروف الحادث في تشخيص الأختناق الاصابي.

اما الاختناق الوضعي Postural asphyxia فيتضمن ايضا اعاقة لحركات التنفس لوجود الجسم في وضعية لاتساعد على التنفس.

 

سابعا : الغرق) Drowning(:

وهو الأختناق نتيجة استبدال الهواء بمستنشق آخر وعندما يكون سائل يسمى الغرق.

وهو أكثر الحالات شيوعا بالنسبة للختناق ويحدث نتيجة لغمر فتحتي الأنف والفم تحت الماء وتحدث الوفاة بعد 2-5 دقائق من الغمر بالماء وهناك 5 ادوار او مراحل للغرق وهي: 

1-         حدوث شهيق او تنفس عميق مع محاولة الأحتفاظ بالرأس فوق سطح الماء )دور الدهشة(

2-         دور توقف التنفس الأداري. 

3-         حدوث شهيق او تنفس عميق لا يقاوم مما يؤدي الى احلل الماء محل الهواء حيث تشاهد فقاعاته على سطح الماء. 

4-         فقدان الوعي وحدوث تشنجات اختناقية. 

5-         دور الشلل وتوقف التنفس وحدوث الوفاة. 

 

 وجد ان 5% من الجثث المنتشلة من الماء كان سبب الوفاة فيها ليس الغرق وانما السقوط في الماء نتيجة الاصابة ببعض الأمراض مثل امراض القلب المفاجئة او الصرع او مدمني الكحول وهناك حالات اخفاء او رمي الجثة في الماء لأخفائها او اخفاء معالم الجريمة .

 

اسباب الوفاة في الغرق: 

أي بعد سقوط الأشخاص في الماء وهم احياء:

1-         تخريش الجلد وبطانة الفم لاسيما عند السقوط في الماء البارد مما يؤدي الى تثبيط منعكس العصب التائه ويسمى هذا الغرق بالغرق الجاف. 

2-         الأختناق نتيجة احلل الماء بدل الهواء. 

3-         الأصابات الرضية الناتجة عن ارتطام الرأس بالصخور او أي شيء آخر.

 

طبيعة حالات الغرق: 

اغلب حالات الغرق ذات طبيعة عارضية تحدث عند السباحين نتيجة لحدوث تشنج عضلي او الذين لا يجيدون السباحة او عند المصابين بأمراض طبيعية مفاجئة او الاصابات الرضية. 

 

اما الحالات الأنتحارية فهي ليست قليلة ويكون الشخص مرتديا لملبسه ولضمان حصول الغرق قد يقوم الشخص بربط اثقال في جسمه او ربط يديه بحبال وتحدث للأشخاص المصابين بأمراض عقلية او ازمات مالية وعاطفية.

 

 اما الجنائية فهي نادرة وتسمى هذه الحالة بالتغريق. واحيانا يكون الغرض منها اخفاء معالم الجثة والجريمة وبذلك لا تشاهد العلمات التأكيدية للغرق فيها .

 

علامات الغرق 

أ- علمات خارجية احتمالية:

1-برودة الجثة حيث يفقد الجسم حرارته بمقدار مرتين في الماء عن الهواء. 

2-تحبب الجلد 

او جلد الأوزة والذي يحدث نتيجة تقلص العضلت الناصبة للشعر والذي يحدث اثناء الحياة في حالة الخوف او التعرض للبرد ويحدث في الصمل الموتي ايضا. 

3-التغضن Corrugation   وهو عبارة عن ابيضاض وتثخن وتجعد الجلد في مناطق الجلد السميكة في راحتي اليدين واخمصي القدمين وهي دليل على الغمر بالماء . يبدأ الابيضاض بعد 24 ساعة اما التجعد والتغضن فيبدأ في اليوم الثاني وحتى نهاية الأسبوع الأول ولذلك يستفاد منه في تحديد مدة بقاء الجثة في الماء. 

4-انسلخ الجلد 

على هيئة كف او قفاز خصوصا جلد راحة اليدين والقدمين ويحتفظ الجلد المنسلخ ببصمات الأصابع ولذلك يمكن تحديد هوية الغريق . 

5-بقع الدم الأنحدارية  وتتوضع في الرأس وأسفل الأطراف والكتفين لأن الجثة تأخذ وضعية مشابهة للحيوانات ذوات الأربع 

 

ب-علمات خارجية تأكيدية:

1-         الزبد الرغوي او الرغوة ) Froth(

وهو عبارة عن مادة بيضاء ناصعة ذات حبيبات دقيقة عديمة الرائحة تشاهد حول فتحتي الأنف والفم وتزول عند مسحها وتعاود الظهور عند الضغط على الصدر وينتج الزبد عن

امتزاج الهواء مع الماء مع الأفرازات التنفسية المخاطية أثناء المحاولات الشديدة للتنفس من قبل الغريق ويجب ان نميزه عن الزبد الناتج عن حالة التفسخ والذي تكون حبيباته كبيرة وبلون بني غامق وقد يكون مدمى وله رائحة كريهة 

2-         التشنج الموتي )الأصمئلل الحيوي(

حيث يشاهد الشخص وهو ماسك بقوة على اعشاب او حشائش او رمال او طين من الوسط المائي. 

 

ج- العلمات الداخلية وبعض الأختبارات المساعدة على تشخيص الغرق

 

1-يلحظ احتقان في بطانة المسالك التنفسية ووجود مواد غريبة كالاعشاب او الطين وتعتبر علمات تأكيدية خصوصا اذا كانت في المسالك التنفسية السفلى. 

 

2-تكون الرئتان منتفختين وشاحبتين لوجود الماء بدل الهواء وتكونان كبيرتين في الحجم مع انطباع اثار الأضلع على سطحيها. وعند التبضيع يخرج الزبد وقد يشاهد تحت غشاء الجنب نقط ذات لون شاحب تسمى بالنقط او البقع الفضية وهي ناتجة عن تمزق الحويصلت الرئوية وبالفحص النسيجي المجهري لمقاطع الرئة نجد علمات مشابهة للنفاخ الرئوي لكنه يسمى هنا النفاخ المائي 

 Aqueous emphysema

3-يمكن مشاهدة نزف في منطقة الاذن الوسطى بالفحص التشريحي لقاعدة الجمجمة. كما يمكن سحب الماء بمزرقة من الجيب الهوائي الوتدي.  

 

4-كما يحصل دخول بعض الأحياء المائية من خلل الدورة الدموية الرئوية الى الدورة الدموية العامة وتصل مثل الى الدماغ ) بواسطة فحص مجهري خاص لمقاطع الدماغ ( او حتى في الكلى ومن هذه الأحياء نوع من الطحالب يسمى Diatoms او المشطورات وان وجود ال Diatoms في الدماغ او نخاع العظم يعتبر من العلمات التأكيدية على الغرق. 

5-يلحظ اختلف في تركيز املح الكلورايد بين جانبي القلب حيث ان وجود فرق بمقدار 25 ملغم 111 ملم من الدم من العلمات التأكيدية للغرق ويكون تركيز املح الكلورايد اكثر في

الجانب الايسر من القلب في حالة الغرق في المياه المالحة )مياه البحر(على العكس من الغرق في المياه العذبة  . 

5-كذلك يسمى الغرق المؤدي الى الوفاة دون وجود علمات الجهاز التنفسي او علمات اخرى بالغرق الجاف وهو ما يحصل في حالة حصول الوفاة بتثبيط منعكس العصب التائه )الماء لا يدخل الى الرئتين( 

 

    6-في حالة الغرق في المياه المالحة يحدث سحب للسوائل من الأوعية الدموية الى الرئتين  حصول وذمة رئوية   وفاة بآلية الأختناق. 

 

7-اما في المياه العذبة تنسحب السوائل من الرئتين الى الدورة الدموية ويحصل تحلل في RBC مما يؤدي الى زيادة البوتاسيوم في الدم  رجفان بطيني   الوفاة 

8-علمات في المعدة : وجود مياه غير صالحة للشرب، حشائش او اعشاب ، طين و مواد غريبة

 

د-تشخيص الغرق في الجثث المتفسخة: 

ويعتمد على ظروف الحادث وعلى وجود المواد الغريبة في المسالك التنفسية السفلية ووجود الDiatoms  وخصوصا في نخاع العظم ، اضافة الى نفي الاسباب الأخرى للموت. 

 

هـ-التغيرات الموتية في الغرق: 

1-التفسخ يتأخر بمقدارمرتين عما في الهواء ويبدأ في الرأس وقد تطفو الجثة لتكون الغازات التفسخية

2-التشمع الشحمي او التصبن: ويحدث في الجثث المطمورة بعد 3 أسابيع ويكتمل خلل 6 أشهر وتبقى الجثة محتفظة بمعالمها وتبقى الأصابات في مواضعها ويستفاد منه في التوصل الى سبب الوفاة او التعرف على هوية الغريق.

3-اصابات غير حيوية مثل نهش الجسم بواسطة الأسماك ، او اصابات وسائط النقل المائية. 

 

من الجدير بالذكرأن دكتور نبيل غازي الخطيب ودكتور حيدر ناصر حسين هما اول من طبق في العراق فحص سحب الماء من الجيب الهوائي الوتدي لتشخيص حالات الغرق وذللك اثناء اجراء دراسة دكتوراه في الطب العدلي عن الغرق باشراف دكتور نبيل غازي الخطيب؛ نال فيها دكتور حيدر ناصرحسين درجة الدكتوراه بامتياز.

 وتناولت الدراسة جوانب كثيرة مهمة لتشخيص الغرق منها فحص الدايتوم والفحص النسيجي المجهري للرئة فضلا عن الفحوص السيرولوجية والتشريحية.

 

عودة الى مناقشة السؤالين في بداية المحاضرة

 

الخلاصة والاستنتاجات:

1-الاختناق بمفهومه العام هو منع وصول الاوكسجين الى الانسجة الجسمية.

2-الاختناق العنُفي او الميكانيكي يحصل لتداخل عوامل خارجية ومن انواعه كتم النفس والخنق اليدوي وغيرهما.

3-الاختناق العنفي يمر بمراحل أو ادوار من مستهله الى حلول الموت، وله علمات عامة مثل الازرقاق وبقع تارديو، علمات خاصة لكل نوع مثل السحجات الاظفرية على الرقية في الخنق اليدوي

4-يفُيد الفحص الطبي العدلي لهذه الحالات في تشخيصها و تحديد سبب الموت، وطبيعة الوقعة والاجابة عن الاسئلة الاخرى من الجهة التحقيقية والقضائية.

 

أهم المصادر:

 1-الطب الشرعي والسموميات. الطبعة الثانية .2111. منظمة الصحة العالمية-المكتب الاقليمي لشرق المتوسط.

2-الطب القضائي وآداب المهنة الطبية، للدكتور ضياء نوري حسن.

3-الطب العدلي علماً وتطبيقاً، للدكتور وصفي محمد علي.

4-الكتاب الأول في الطب العدلي، للدكتور احمد عزت القيسي.

5-أطلس الطب العدلي، للدكتور عبد الوهاب الجلبي.

 -6Simpson’s Forensic Medicine. 13th ed. 2011.

 7-Color Atlas of Forensic Pathology, by: Austin Gresham

 -8Bernrd Knight’s Forensic Pathology. 4th ed. 2016.

9-Autopsy Findings, Electrolytes Changes, Diatoms Detection in Correlation with Serum Surfactant Protein-A in Diagnosis of Drowning. Ph.D. Thesis in Forensic Medicine by: Haidar N. Hussein. Supervised by: Nabeel G.

 Hashim. College of Medicine / University of Baghdad. 2020